Beitrittserklärung (pdf-Datei)

Literatur und Politik e.V.
c/o Wolfgang Richter . Apelerweg 17 . 27574 Bremerhaven
Tel. 0471 411445 . Fax 0471 2900453 . Mobil 0171 1230906
e-mail: [email protected]
www.litupol-fischtown.de
Beitrittserklärung
Ich erkläre meinen Beitritt zum Verein „Literatur und Politik e.V.“ in Bremerhaven und erkenne die Satzung in der
aktuellen Fassung an.
Vorname und Nachname
Geburtsdatum
Strasse und Hausnummer
PLZ / Ort
Telefon / Mobiltelefon
E-Mail-Adresse
Ich zahle einen monatlichen Beitrag von
€ _____ , ___ / € 5,00 (Mindestbeitrag) / € 2,50 (für Minderverdienende). *)
O Ich zahle durch Bank-Einzug (Einzugsermächtigung siehe unten) /
O Ich zahle durch Überweisung auf das Konto IBAN: DE16 2925 0000 0001 4046 10
bei Weser-Elbe Sparkasse SWIFT-BIC: BRLADE21BRS *)
Gewünschte Zahlungsweise: Halbjährlich / Jährlich. *)
Ort / Datum
Unterschrift
SEPA-Lastschriftmandat (Einzugsermächtigung)
Gläubiger-Identifikationsnummer DE24ZZZ00001519915
Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt)
Ich ermächtige den Verein „Literatur und Politik e.V.“, Zahlungen (insbesondere den satzungsgemäßen bzw. von mir zu
entrichtenden Beitrag) bei Fälligkeit von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die von Literatur und Politik e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung.
Diese Einzugsermächtigung kann ich jederzeit schriftlich widerrufen.
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Strasse und Hausnummer
PLZ / Ort
IBAN
BIC (8 oder 11 Stellen)
Ort / Datum
*)
Unterschrift
nicht zutreffendes streichen
Amtsgericht Bremerhaven VR 962 . Steuernummer 7561101307 . Vorsitzender: Eberhard Pfleiderer, Tel. 0471 46258
Bankverbindung: Weser-Elbe Sparkasse, IBAN: DE16 2925 0000 0001 4046 10, SWIFT-BIC: BRLADE21BRS

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