Römerstraße 121 50321 Brühl Tel: 02232 / 923150 ÄSTHETISCHE ZAHNHEILKUNDE Eva Ebel und Kollegen Fax: 02232 / 9231514 KIEFERORTHOPÄDIE IMPLANTOLOGIE Stand: 15.01.2016 Patienten - Fragebogen (bitte vollständig ausfüllen) m Nachname, Vorname (Patient/in) Geburtstdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon (privat / mobil) Telefon (geschäftlich) E-Mail Beruf w Geschlecht Name der Versicherung / Krankenkasse Hausarzt (Name, Adresse, Telefon) Ich bin im PKV-Standardtarif versichert Ich bin beihilfeberechtigt (Private Krankenkasse Standardtarif) Bonus vorhanden 5 Jahre 10 Jahre nein Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Sind Patient und Zahlungspflichtiger nicht identisch, bitte folgende Angaben ergänzen: Nachname, Vorname (Zahlungspflichtiger) Geburtstdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Einverständniserklärung bei der Behandlung Minderjähriger Hat der Patient das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet, ist für eine Behandlung (außer bei akuter Schmerzbehandlung) die Einverständniserklärung der/des Erziehungsberechtigten notwendig: Datum Seite 1/5 Erziehungsberechigte/r Bitte wenden Römerstraße 121 50321 Brühl Tel: 02232 / 923150 ÄSTHETISCHE ZAHNHEILKUNDE Eva Ebel und Kollegen Fax: 02232 / 9231514 KIEFERORTHOPÄDIE IMPLANTOLOGIE Stand: 15.01.2016 Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand so genau wie möglich: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Hoher Blutdruck (Hypertonie) ja nein Niedriger Blutdruck (Hypotonie) ja nein Herzklappenerkrankung / -defekt ja nein Herzerkrankung ja nein Herzoperation ja nein Herzschrittmacher ja nein HIV ja nein Hepatitis ja nein Tuberkulose ja nein andere: ... Infektionserkrankungen Allergien / Unverträglichkeiten Wenn ja, welche ... Lokalanästhetika ja nein Schmerzmittel ja nein Antibiotika ja nein andere: ... Weitere Erkrankungen Blutgerinnungsstörungen ja nein Asthma ja nein Lungenerkrankung ja nein Schilddrüsenerkrankung ja nein Rheuma ja nein Epilepsie ja nein Diabetes ja nein Nierenfunktionsstörungen ja nein Ohnmachtsneigung ja nein Augeninnendruck erhöht ja nein andere: ... Allgemeine Angaben: Drogenkonsum ja nein Alkoholgenuss ja nein Schwangerschaft ja nein selten oft regelmäßig welcher Monat Raucher ja nein Frühere Röntgenuntersuchung ja nein (in den letzten 2 Jahren) Seite 2/5 0-10 über 10 Zig./Tag Röntgen, CT, DVT, Szinti / Datum / Körperteil Römerstraße 121 50321 Brühl ÄSTHETISCHE ZAHNHEILKUNDE Tel: 02232 / 923150 Eva Ebel und Kollegen Fax: 02232 / 9231514 KIEFERORTHOPÄDIE IMPLANTOLOGIE Stand: 15.01.2016 ja nein MRT, Ultraschall, etc. / Datum / Körperteil ja nein Datum / Körperteile Infusionen ja nein wenn ja, welche Regelmäßige Medikamente ja nein seit wann / Name / Rhythmus Weitere bildgebende Verfahren (in den letzten 2 Jahren) Ultraschalluntersuchung (in den letzten 2 Jahren) Vereinbarung Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten stimmt ich zu. Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretenden Änderungen zu informieren. Ich verpflichte mich, vereinbarte Termine einzuhalten oder mindestens 48 Stunden im Voraus abzusagen. Andernfalls kann mir das daraus entstehende Honorar der für diesen Behandlungstermin vorgesehenen Leistungen in Rechnung gestellt werden, wenn in der für meinen Termin eingeplanten Behandlungszeit keine anderen Patienten behandelt werden können. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Vereinbarungen gelesen und verstanden habe. Ich bin damit einverstanden. Datum Seite 3/5 Unterschrift(en) Patient(in) und Zahlungspflichtige(r), Erziehungsberechtigte(r) Bitte wenden Römerstraße 121 50321 Brühl ÄSTHETISCHE ZAHNHEILKUNDE Tel: 02232 / 923150 Eva Ebel und Kollegen Fax: 02232 / 9231514 KIEFERORTHOPÄDIE IMPLANTOLOGIE Stand: 15.01.2016 Patienten - CMD-Selbsttest Kurzfragebogen zur Erkennung von funktionellen Störungen (CMD - cranio-mandiuläre Dysfunktion im sog. "Kauorgan") 1. Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Biss nicht stimmt? ja nein 2. Ist Ihre Unterkieferbeweglichkeit eingeschränkt? ja nein 3. 4. ja ja nein nein 5. Leiden Sie unter Schmerzen in der Ohr- und Kiefergelenkregion? Bemerken Sie Knack- oder Reibegeräusche beim Öffnen oder Schließen des Mundes oder beim Kauen? Haben Sie Verspannungen der Nacken- und/oder Schultermuskulatur? ja nein 6. Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen? ja nein 7. Leiden Sie unter Kopfschmerzen oder Migräne? ja nein 8. Leiden Sie unter Ohrgeräuschen, Tinnitus oder Schwindelgefühlen? ja nein 9. Waren Sie bereits beim ... Orthopäden? ja nein Hals-Nasen-Ohrenarzt? ja nein Kieferorthopäden? ja nein Physiotherapeuten? ja nein Osteopathen / Orthopathen? ja nein Eine Funktionsuntersuchung ist vermutlich notwendig, wenn eine oder mehrere Fragen mit "Ja" beantwortet wurden, möglicherweise vor einer Versorgung mit Zahnersatz wie z.B. Kronen, Brücken oder Prothesen, möglicherweise nach einer kieferorthopädischen Behandlung und ggf. vor einer Implantation. Die Untersuchung hilft ein Risiko zu erkennen und dieses in der weiteren zahnärztlichen Behandlung zu berücksichtigen. Funktionelle Störungen sind Risikofaktoren, die den Erfolg von zahnärztlichen Behandlungen gefährden. Name, Vorname Geburtstdatum Datum Unterschrift Seite 4/5 Römerstraße 121 50321 Brühl ÄSTHETISCHE ZAHNHEILKUNDE Tel: 02232 / 923150 Eva Ebel und Kollegen Fax: 02232 / 9231514 KIEFERORTHOPÄDIE IMPLANTOLOGIE Stand: 15.01.2016 Info - Service Möchten Sie unseren (kostenlosen) Info-Service nutzen? Wir erinnern Sie am Tag vorher an bestehende Termine, wenn für diese ein größeres Zeitvolumen vorgesehen ist und an die nächste Kontrolluntersuchung. ja, ich möchte den Info-Service nutzen, und zwar per Telefon unter per E-Mail unter nein, vielen Dank. Datum Unterschrift(en) Patient(in) und Erziehungsberechtigte(r) Hinweis zu Ihrer elektronischen Gesundheitskarte Zwecks Abrechnung mit der Krankenkasse benötigen wir Ihre elektronische Gesundheitskarte (eGK). Liegt uns diese binnen 10 Tagen bzw. zum Quartalsende nicht vor, sind wir leider gezwungen die erbrachten Leistungen privat mit ihnen abzurechnen. Ich habe den Hinweis gelesen und zur Kenntnis genommen. Datum Seite 5/5 Unterschrift(en) Patient(in) und Zahlungspflichtige(r), Erziehungsberechtigte(r)
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