Wiederaufladbare Hirn- und Rückenmarkschrittmacher Joachim K. Krauss Neurochirurgische Klinik, Medizinische Hochschule, Hannover Neuromodulation - Entwicklung - späte 1960er Jahre Rückenmarkstimulation - späte 1970er Jahre tiefe Hirnstimulation bei Schmerzen - späte 1980er Jahre als Alternative zur Thalamotomie bei Tremor - frühe 1990er Jahre tiefe Hirnstimulation bei Parkinsonerkrankung - späte 1990er Jahre tiefe Hirnstimulation bei Dystonie - seit 2000: neue Indikationen neue Zielpunkte neue technische Entwicklungen Neuromodulation mittels chronischer Stimulation - Rückenmarkstimulation - Tiefe Hirnstimulation - Motor Cortex Stimulation - Periphere Nervenstimulation - Occipitalisnervstimulation Rückenmarkstimulation Beeinflussung der Lebensqualität Hirnstimulation beiTiefe Tumorschmerzen Schmerz Beeinflussung der Lebensqualität Stimulation beiOccipitalisnerv Tumorschmerzen Operative Technik Tiefe Hirnstimulation Stereotaxie Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen Schmerz Neuromodulation - Routineverfahren Bewegungsstörungen Schmerzsyndrome Parkinson Neuropathische Schmerzen Dystonie Cluster Kopfschmerz Tremor Chronische Gefäßleiden Periphere arterielle Verschlußkrankheit Therapierefraktäre Angina pectoris Neuromodulation - Routineverfahren Zulassung für Indikationen FDA – voll oder als HDE; CE-Certifikation Studien zur Wirksamkeit Geblindete Designs + sham Stim EBM-Kriterien Klasse I oder II Lebensqualität Kostenanalysen DBS bei Parkinson - Kostenanalyse Efficacy + , Effectiveness + , Efficiency ? Direkte Kosten Indirekte Kosten Intangible Kosten DBS ist kosteneffektiv, wenn sich die Lebensqualität um mehr als 18% verbessert (Tomaszewski und Holloway, Neurology, 2001) DBS bei Parkinson - Kostenanalyse Meissner et al, J Neurol 2005: Behandlungskosten im ersten Jahr p.o. Behandlungskosten im zweiten Jahr verglichen mit präoperativ + 32% - 54% Parkinson Tiefe Hirnstimulation STN + PPN DBS bei Dystonie - Kostenanalyse Yianni J et al, Neuromodulation, 2005 Serie von 26 Patienten mit Dystonien Kosten-Nutzen Analyse mittels Euroquol Fragebogen Gewinn von 0.94 QALYs (quality-adjusted life years) – 33.980 $/ QALY Differenz der kumulierten Kosten (CAN $) Kosteneinsparungen durch DCS bei schmerzhafter Radikulopathie Kostendeckung nach 2,5 Jahren 10,000 • nach 2,5 Jahren sind die kumulierten Kosten der DCS niedriger als bei einer herkömmlichen Therapie 5,000 0 -5,000 -10,000 1 2 3 4 5 Zeit nach Implantation (Jahre) • die Zeit bis zur „Kostenneutralität“ (Amortisationsdauer) variiert zwischen 15 Monaten und 5 Jahren nach Implantation1 • M1V1.0 Kumar et al. Neurosurg 2002 16 Neuromodulation – neue Indikationen Psychiatrische Erkrankungen Depression Schmerzsyndrome Migräne Zwangserkrankung (OCD) Sucht Esstörungen Alzheimer (??) Epilepsie Bewegungsstörungen Tourette Neuromodulation – Problemfelder Wiederkehr der Symptomatik nach Schrittmacherentleerung Krankheiten mit „hohem Stromverbrauch“ DBS bei Dystonie: Wiederauftreten der Symptomatik off Stim Grips et al, J Neurol 2007 Neuromodulation – Problemfelder Krankheiten mit „hohem Stromverbrauch“ Dystonie 2 Jahre Tremor bei Multipler Sklerose/ OT 1 – 2 Jahre Manche Schmerzsyndrome 1–2 Jahre OCD 1–2 Jahre Depression 1 - 2 Jahre Sucht 1–2 Jahre SCS: Reloadable Technik Entwickelt 2000 Restore Studie Publikation 2007 N’Vision Clinician Programmer Recharger Implantable Neurostimulator Patient Programmer Recharger Antenna …Recharging Satisfaction 1 month post-implant Difficult 10% Somewhat Difficult 5% Neutral 7% Somewhat Easy 19% Easy 60% Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen Aufladegerät-Schultergurt Schmerz Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen ACTIVA RC Batterielebensdauer Activa RC: 9 Jahre Bei durchschnittlicher Nutzung liegt das Aufladeintervall bei ca. 10-14 Tagen (einige Stunden) oder nach 1-2 Tagen (15 Min) Kinetra Volume 22cc 51cc Thickness 9mm 15mm 45g 82g Weight Aufladegerät Bedienung • Das Display des Aufladegerätes zeigt drei Zeilen: • Statuszeile: – Therapiestatus (an/aus) – Audiostatus (Signalton) – Batteriestatus des Aufladegerätes – Stromnetzverbindung • Aufladestatus-Zeile: - Batteriezustand des INS • Effizienz-Zeile: – Anzeige der Ladeeffizienz Aufladevorgang – Algorithmen • • Der Batteriestatus des Activa RC sollte täglich geprüft werden In welchen Intervallen aufgeladen wird hat keinen Einfluss auf die Batterieleistung Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz Kosten und DRGs Schrittmacher Tiefe Hirnstimulation > DRGs bei allen Erkrankungen gleich, aber abhängig vom implantierten IPG !! Schrittmacher Einkaufspreis Procedere OPS 1 OPS 2 DRG Soletra ca. 6200 € Neuimplantation einseitig Neuimplantation beidseitig Wechsel einseitig Wechsel beidseitig 5-014.92 2x5-014.92 - 5-028.90 2x5-028.90 5-028.a0 2x5-028.a0 B20B B20B B20B B20B Kinetra ca. 12000 € Neuimplantation Wechsel 5-014.93 - 5-028.91 5-028.a1 B21A B21B Rechargeable Activa RC ca. 33000 € Neuimplantation Wechsel 5-014.93 - 5-028.92 B21A B21B DRGs und Erlös Schrittmacher Tiefe Hirnstimulation Kosten Kinetra: ca. 12000 € Differenz – ca. 18000 € --> Kosten Activa RC: ca. 30000 € ZE 2009-61 Jahreskosten-Implantat-Index Beeinflussung der Lebensqualität beiIn Tumorschmerzen dem Diagramm sind die Implantatkosten pro Jahr fargestellt. Beispiel: Ist ein Implantatwechsel alle 3 Jahre notwendig. Entstehen für den ACTIVA-PC über 9 Jahre gesehen, jährlich 4.144€. Für den ACTIVA-RC wären dagegen jährliche Kosten von nur 2.865€ notwendig. Jahreskosten-Implantat-Index 14.000 12.000 Schmerz 10.000 8.000 Kosten PC 6.000 Kosten Kinetra 4.000 Kosten RC 2.000 0 1 2 3 4 5 Wechsel der nicht wiederaufladbaren Stimulatoren alle X Jahre Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen Kumulierte Therapiekosten bei Schrittmacherwechsel alle 3 Jahre 50.000 45.000 40.000 35.000 € 30.000 RC-Kosten kumuliert 25.000 PC-Kosten kumuliert Schmerz 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1 2 3 4 5 laufende Jahre 6 7 8 9 Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen Schmerz Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen Schmerz
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