Anmeldung zur Untersuchung Patient(in)

Medical Imaging Luzern AG, Theaterstr.7, CH - 6003 Luzern
Anmeldung zur Untersuchung
Patient(in)
Medical Imaging Luzern AG
Name
Vorname
Theaterstrasse 7
Geb.Dat.
CH - 6003 Luzern
Strasse
Fax 041 227 20 31
PLZ Ort
Zuweisender Arzt (Stempel)
Tel. P
Tel. G
Tel. N
Kopie an
männlich
weiblich
KK
Unfall
Versicherung
Unfall-/Police-Nr
Unfalldatum:
PLZ
Patient bitte aufbieten
Röntgen
Ultraschall
CT
MRI
Mammografie
falls nötig Mammasonografie
Patient hat bereits Termin am:
Bilder nicht vorhanden
Patient bringt Bilder
Bilder werden zugeschickt
Auswahl zurücksetzen
Gewünschte Untersuchung / Region:
Gewünschte Untersuchung / Region
Klinische Angaben, Risiken und Besonderheiten:
(bitte relevante Vorberichte zur gewünschten Untersuchung beilegen)
Pat. ist schwanger
Schwere Allergie bekannt
Hyperthyreose
Pat. ist antikoaguliert
Platzangst
Herz-OP
Metall im Körper
Zahnimplantate
Hörgerät/e
Quick / INR Datum
Kreatinin
Fragestellung:
Fragestellung
Datum
Befundübermittlung:
Datum:
Medical Imaging Luzern AG
Theaterstrasse 7
CH – 6003 Luzern
Unterschrift
Tel.
Fax
E-Mail:
Unterschrift:
Tel. 041 227 20 30
Fax 041 227 20 31
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E-Mail: [email protected]
url:
www.medical-imaging.ch

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