Befundbogen der ärztlichen Untersuchung

Ärztliche Behandlungen (nach § 4 AsylbLG):
Arztvorstellung am _________________ Diagnose nach ICD ___________________________________________________________
Maßnahme:__________________________________________________________________
Befundbogen der ärztlichen
Untersuchung (Medical record)
(gem.§ 62 Abs.1 AsylVfG)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Arztstempel:Unterschrift: _________________________
__________________________________________
Name, Vorname
 EAE  ZUE
 NU
__________________________________________
Geburtsdatum
__________________________
Ort
Arztvorstellung am _________________ Diagnose nach ICD ___________________________________________________________
Gesundheitszustand nach ärztlicher
Inaugenscheinnahme:
Maßnahme:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Kein Hinweis auf infektiöse oder akute Erkrankungen
 Erkrankung: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Arztstempel:Unterschrift: _________________________
 Schwanger oder Schwangerschaftsverdacht:
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Tuberkulose-Untersuchung
Ärztliche Behandlungen (nach § 4 AsylbLG):
 Röntgen-Thorax am __________________ in ________________________________
Befund:
 OpB 
Meldung ans Gesundheitsamt 
 auffällig

IFG-Test: abgenommen am __________________ in __________________________
Befund:
 OpB
 auffällig

Meldung ans Gesundheitsamt 

Tuberkulin
angelegt am _______________ in ________________________
Hauttest-Test: abgelesen _______________ in ________________________
Arztvorstellung am _________________ Diagnose nach ICD ___________________________________________________________
Maßnahme:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Arztstempel:Unterschrift: _________________________
Befund:
 OpB  auffällig 
Meldung ans Gesundheitsamt 
Impfstatus
Arztvorstellung am _________________ Impfung erfolgt durch _____________________________________ , ________________
Name des Arztes
Diagnose nach ICD ___________________________________________________________
Ort
Maßnahme:__________________________________________________________________
 MMR
 DPT
 Polio
 HiB
Datum: ____________
_____________________________________________________________________________
 keine Impfung erfolgt wegen
 Schwangerschaft
 Krankheit  __________________________
_____________________________________________________________________________
Arztstempel:Unterschrift: _________________________
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