Einverständniserklärung zur Weitergabe von Unterlagen an Dritte Einverständniserklärung Zur Weitergabe von Unterlagen aus meiner Versichertenakte an Dritte Ich, ______________________________________________________________ Name, Vorname wohnhaft in ________________________________________________________________ ________________________________________________________________, geboren am ______________________, willige ein, dass der MDK Nord folgende Unterlagen aus meiner archivierten Akte an folgende Empfänger weitergibt/übermittelt: Gutachten oder gutachterliche Stellungnahme des MDK Welche (Datum, ggf. auch Anlass, z. B. Pflege, Arbeitsunfähigkeit oder Reha)? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Berichte Dritter (z. B. Klinik), die im Zusammenhang mit Vorgenanntem stehen andere: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Empfänger 1: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Empfänger 2: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Eine Weitergabe an andere Dritte ist außerhalb der gesetzlichen Zulässigkeitstatbestände nicht erlaubt. Datum: __________________________ Unterschrift: _____________________________ Widerrufsbelehrung: Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit widerrufen kann. 530 S.Man. 11.01.2016 Seite 1 von 1
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