Anmeldung zur (teil-)stationären Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V im Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen  Geriatrie stationär  Geriatr.Tagesklinik *  Neurologische Frührehabilitation Phase B ** Am Krähenberg 1, 34369 Hofgeismar Tel.: 05671/50720, Fax: 05671/5072-223  Patient(in): ________________________________ Name: Geb.datum: ________________________________ ________________________________ Anschrift, Tel.: Krankenkasse: Angehörige: (Betreuer) zuzahlungspfl. Wahlleistung: Chefarztbehandlung [ ] JA [ ] NEIN 1 Bett-Zimmer [ ] JA [ ] NEIN 2 Bett-Zimmer [ ] JA [ ] NEIN Pflegestufe: stationär seit: ______________________________________________________________________________________________ Name, Adresse Telefon Hauptdiagnose: ___________________________________________________________ Krankheitsbeginn Relev. Nebendiagnosen: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Bemerkungen: _______________________________________________________________________________________ Verlauf, Komplikationen, Ziel, spez. Medikation … _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ * Für Tagesklinik:  Taxi  Rollstuhltransport  früh. Aufenthalte im Ev. KH. Gesundbrunnen im Jahr: Bewusstsein:  wach  Vigilanzstörung  Koma Kognitiver Status:  o. B.  verwirrt  aggressiv/selbstgefährdend  Weglauftendenz  Neglect Aphasie, Dysarthrie:  Nein  Ja ____________________________ Schluckstörung:  Nein  Ja, versorgt mit:  Nasensonde  PEG  Parenterale Ern.  Port DK:  Nein Ja, transurethral  suprapubisch Dialyse:  Nein  Ja ____________________________ Dekubitus / Wunde:  Nein  Ja ____________________________  Abstrich erfolgt _____________________ MRSA / VRE:  Nein  Ja ____________  Besiedelung  Infektion  Isolierung erforderlich körperl. belastbar:  voll  reduziert  Extremitäten-Prothese: ________________________________ Osteosynthese/TEP  voll  nicht belastbar  teilbelastbar mit ______ kg für ca. _____ Wochen bei Tracheostoma: Barthel-Index (aktuell) 1. Essen und Trinken Umsteigen aus dem Bett in den Rollstuhl und 2. umgekehrt 3. Persönliche Pflege 4. Benutzung der Toilette 5. Baden/Duschen 6. Gehen auf ebenem Untergrund Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf ebenem 6a. Untergrund 7. Treppen auf- und absteigen 8. An- und Ausziehen 9. Stuhlkontrolle 10. Harnkontrolle **  CPAP: Absaugfrequenz: für NFR bitte zusätzlich angeben: a) intensivmed. überwachungspfl. Zustand b) absaugpflichtiges Tracheostoma c) intermittierende Beatmung d) beaufsichtigungspfl. Orientierungsstörung e) beaufsichtigungspfl. Verhaltenstörung f) schwere Verständigungsstörung g) beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung Freigabe: KHL, Datum: 24.11.2015, Rev.2 bitte [ X ] ankreuzen nicht möglich mit Hilfe [0] [5] selbstständig [ 10 ] [0] [5] [ 15 ] [0] [0] [5] [0] [5] [ 10 ] [0] [0] [5] [0] [ 10 ] [ 15 ] [0] [0] [5] [0] [5] [ 10 ] [0] [5] [ 10 ] [0] [5] [ 10 ] [0] [5] [ 10 ] JA NEIN [ - 50 ] [0] [ - 50 ] [0] [ - 50 ] [0] [ - 50 ] [0] [ - 50 ] [0] [ - 25 ] [0] [ - 50 ] [0] Zuweisendes Krankenhaus / Praxis: (Stempel) Station: Tel.: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Sozialdienst: (Ansprechpartner, Planung) …………………………………………………………………………………………………………………………………… Verlegung möglich ab: (Bitte Röntgen, CT etc. mitgeben) Beh. Arzt / Ärztin: Datum: Unterschrift:  Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen