Antrag zur Übernahme notwendiger Beförderungskosten gemäß § 161 Hessisches Schulgesetz in der jeweils gültigen Fassung zum Besuch der Primar- und Sekundarstufe 1 AllgemeinbildenderAllgemeinbildender- und Förderschulen sowie Berufsschulen Berufsschulen Schulname Klassenbezeichnung Klassenbezeichnung Die Übernahme der Fahrtkosten wird beantragt ab: Einschulung in die besuchte Schule am: Eingangsstempel Schulamt ____.____.20____ ____.____.20____ Ausschlussfrist Es hat ein Wohnungswechsel stattgefunden: stattgefunden: NEIN JA, und und zwar am ________________ zur Beantragung der Kostenübernahme eines Schuljahres ist der 31.12. des Jahres, in dem das Schuljahr endet. vorherige Anschrift: Es wurde bereits ein Antrag auf Übernahme der Fahrtkosten gestellt: NEIN JA, JA, und zwar für die Schule Kennziffer - wird vom Schulamt ausgefüllt - - BESTÄTIGUNG DURCH DIE SCHULE Die über den Schulbesuch gemachten Angaben treffen zu. Schulstempel _____________________ ___________________ Datum Unterschrift -SchülerdatenSchülerdaten- . Vorn orname Nachname Nachname männlich Straße PLZ . Geburtsdatum Hausnummer weiblich Telefon (mit Vorwahl) – Angabe freiwillig - Ort -Elterndaten (nur bei Minderjährigen) Vorname Vorname/n name/n Anrede Herr Frau Herr und Frau-- Nachname Anschrift (wenn abweichend zu den Angaben der Schülerin/des Schülers) -BankverbindungBankverbindung- D E IBAN BIC Kontoinhaber/in Ich versichere, dass meine Angaben im Antrag richtig und vollständig sind und dass die Fahrtkosten nicht bereits aus anderen öffentlichen Mitteln erstattet werden. Weiterhin versichere ich, dass ich von den Hinweisen Kenntnis genommen habe. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückgefordert werden. Ort, Datum X Unterschrift (bei Minderjährigen Erziehungsberechtigte/r) -2– -Angaben zu den benutzten VerkehrsmittelnVerkehrsmittelnVorrangig haben Schülerinnen Schülerinnen und Schüler öffentliche öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen! Welche Verkehrsmittel werden genutzt? Öffentliche Verkehrsmittel Private Verkehrsmittel Die Begleitung eines Schülers/einer Schülerin ist aufgrund einer nicht nur vorübergehenden körperlichen oder geistigen Behinderung notwendig. – Bitte ärztliches Attest beifügen – Bei privaten Verkehrsmitteln Grundsätzlich werden nur die Aufwendungen erstattet, die bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel entstehen. Die Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges ist aber notwendig, da eine nicht nur vorübergehende körperliche oder geistige Behinderung die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels oder Schulbusses nicht zulässt. – Bitte ärztliches Attest beifügen – eine öffentliche Verkehrsverbindung zwischen Schule und Wohnung nicht besteht. Kürzeste einfache Fahrstrecke Kilometer -Angaben beim Besuch einer Förderschule oder IntegrationsIntegrations-/Inklusionsklasse /Inklusionsklasseklasse-aufgrund sonderpädagogischem FörderbedarfFörderbedarfBei der Schülerin/dem Schüler wurde durch das Staatliche Schulamt für den Rheingau-Taunus-Kreis und die Landeshauptstadt Wiesbaden aufgrund einer nicht nur vorübergehenden körperlichen oder geistigen Behinderung ein sonderpädagogischer Förderbedarf festgestellt. – Bitte Feststellungsbescheid beifügen – -Angaben beim Besuch einer Grundschule (Primarstufe) Primarstufe)Sch Schulform (bitte ankreuzen) Grundschule Vorklasse Integrations-/Inklusionskind Schulbesuch der zuständigen Grundschule einer nicht zuständigen Grundschule aufgrund Gestattung gemäß § 66 HSchG -Angaben beim Besuch einer Allgemeinbildenden Schule (Sekundarstufe 1)Schulform (bitte ankreuzen) Integrierte Gesamtschule IGS Kooperative Gesamtschule Deutsch-Intensiv-Kurs voraussichtliche Dauer bis: ____________________ Hauptschule Realschule Gymnasium: G8 G9 -“Wunschliste“ der Anmeldung zur Aufnahme in die 5. Jahrgangsstufe Jahrgangsstufe-( 2. Wunschliste) 1. 1. 2. 2. 3. 3. -Angaben beim Besuch einer beruflichen Schule in VollzeitformVollzeitformSchulform (bitte zutreffendes ankreuzen und Fachbereich angeben) Berufsvorbereitungsjahr Fachbereich Berufsgrundbildungsjahr Fachbereich Zweijährige Berufsfachschule, durch deren Besuch die Vollzeitschulpflicht erfüllt wird Fachbereich -3– ja Während des Schuljahres wird ein regelmäßiges Betriebspraktikum absolviert Praktikumstag Montag Dienstag Praktikumsstelle Mittwoch Donnerstag nein Freitag Abweichende/r Einsatzort/Filiale Name Straße und Hausnummer Straße und Hausnummer PLZ und Ort PLZ und Ort -Angaben beim Besuch einer beruflichen Schule in Teilzeitform (Ausbildung)(Ausbildung)Ausbildungsbetrieb Abweichende/r Einsatzort/Filiale Name Straße und Hausnummer Straße Straße und Hausnummer PLZ und Ort PLZ und Ort Deckt sich der Schulweg mit dem Weg zum Ausbildungsbetrieb/zur Arbeitsstätte? ja nein teilweise von bis 2 0 Ausbildungsberuf Ausbildungsberuf Ausbildungsbeginn Schulabschluss /zuletzt besuchte Schulform (bitte ankreuzen) BVJ BGJ Hauptschule Mittlere Reife Verkürzung der Grundstufe der Ausbildung um Abitur Monate -Der Berufsschulunterricht findet zu folgenden folgenden Zeiten/Tagen statt:Blockunterricht Teilzeitform - - Blockplan bitte beifügen Schultage bitte ankreuzen von bis wöchentlich Mo Di Mi Do Fr Uhr Uhr wöchentlich Mo Di Mi Do Fr Uhr Uhr 14-tägig Mo Di Mi Do Fr Uhr Uhr 14-tägig Mo Di Mi Do Fr Uhr Uhr Wichtige Hinweise zur Antragsabgabe => Antrag bitte sorgfältig in Druckbuchstaben ausfüllen und zutreffendes ankreuzen => Unterschreiben Sie den Antrag und reichen ihn der besuchten Schule zur Bestätigung weiter => Die Wiesbadener Schulen leiten den Antrag per Dienstpost an das Schulamt Wiesbaden weiter. Bei Besuch einer auswärtigen Schule erkundigen Sie sich bitte im zuständigen Schulbüro, ob Sie den Antrag selbst an das Schulamt weiterleiten sollen. => Da eine eventuelle Erstattung der Fahrtkosten nur gegen Vorlage der genutzten Fahrausweise erfolgen kann, sammeln Sie die genutzten Fahrscheine und warten die Bescheiderteilung ab. FAHRKARTEN FAHRKARTEN NICHT DIESEM ANTRAG BEILEGEN ! Sofern ein Erstattungsanspruch festgestellt wird, erhalten Sie mit dem Bescheid des Schulamtes einen separaten Rückerstattungsantrag zur Einreichung der Fahrscheine über die Schule! Hinweis: sollte ggf. ein Erstattungsanspruch bestehen, werden nur die Fahrausweise zu dem günstigsten Beförderungstarif erstattet. Fahrausweise für Erwachsene sind grundsätzlich nicht erstattungsfähig. Fehlende Fahrscheine oder Fotokopien werden ebenfalls nicht erstattet. => Haben Sie beim Verkehrsträger eine CleverCard erworben, dann legen Sie bitte das Schreiben, mit welchem Ihnen der Verkehrsträger die Karte zugeschickt hat oder das Bestätigungsschreiben zur Verlängerung der CleverCard, direkt dem Antrag bei. -4– Hinweise zu den Datenschutzbestimmungen Gemäß § 63 Abs. 2 und 6 HSchG i.V.m. § 12 Abs. 4 und § 18 Abs. 2 des Hess. Datenschutzgesetzes teilt der Schulträger mit, dass alle Daten in der automatisierten Datei „Schülerbeförderung“ gespeichert und ausschließlich zu Ermittlungen und Auszahlung der Beförderungskosten verarbeitet (§ 161 HSchG) und 5 Jahre nach der letztmöglichen Bearbeitung aus der Datei gelöscht werden. die Zahlungsdaten zwecks Buchung durch die Stadtkasse bis zur Mikroverfilmung (Jahresabschluss) automatisiert gespeichert und von da an entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen aufbewahrt werden. Freiwillige und widerrufliche Einwilligungserklärung Ich erkläre mich einverstanden, dass von meinen hier angegebenen personenbezogenen Daten Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum und Bankverbindung an andere Dienststellen der Stadtverwaltung ausschließlich zur Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen Aufgaben übermittel werden können. Ort, Datum Unterschrift Erziehungsberechtigte/r Sollten sich zwischenzeitlich WohnungsWohnungs- oder Schulwechsel ergeben, so teilen Sie dies bitte dem Schulamt mit. Bearbeitungsvermerk Schulamt Dem Antrag wird stattgegeben Der Antrag wird abgelehnt ÖPNV PKW ohne Einschränkung mit Einschränkung keine 3 Kilometer KM Kilometer nicht zuständige Grundschule nicht nächstgelegene Schule Vollzeitschulpflicht erfüllt Nicht zuständige Berufsschule Identischer Weg Bearbeitet: Wiesbaden, Datum Unterschrift CC ab ____/20____ Öffnungs- und Servicezeiten: Zahlbetrag: ____________ € Magistrat der Stadt Wiesbaden – Schulamt – Schillerplatz 11-2 – 65185 Wiesbaden montags 8:00 bis 12:00 Uhr mittwochs mittwochs Ihre AnsprechpartnerInnen: AnsprechpartnerInnen: Zuständigkeiten Zuständigkeiten: ten: Frau Trauden Zi. 508 0611/31 3617 Frau LeitzLeitz-Zorn Frau Breuer Herr Sadlowski Fax: Zi. 509 Zi. 509 Zi. 509 0611/31 4912 0611/31 3611 0611/31 3615 0611/31 3616 Sachgebietsleitung Grundschulen, Hauptschulen und Berufsschulen Integrierte Gesamtschulen und Realschulen Förderschulen und verbundene Haupt- und Realschulen Gymnasien und kooperative Gesamtschulen E-Mail: [email protected] 9:00 bis 12:00 Uhr 14:00 bis 18:00 Uhr
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