Antrag zur Übernahme notwendiger

Antrag zur Übernahme notwendiger Beförderungskosten
gemäß § 161 Hessisches Schulgesetz in der jeweils gültigen
Fassung zum Besuch der Primar- und Sekundarstufe 1
AllgemeinbildenderAllgemeinbildender- und Förderschulen sowie Berufsschulen
Berufsschulen
Schulname
Klassenbezeichnung
Klassenbezeichnung
Die Übernahme der Fahrtkosten wird beantragt ab:
Einschulung in die besuchte Schule am:
Eingangsstempel Schulamt
____.____.20____
____.____.20____
Ausschlussfrist
Es hat ein Wohnungswechsel stattgefunden:
stattgefunden:
NEIN
JA, und
und zwar am
________________
zur Beantragung der Kostenübernahme eines
Schuljahres ist der 31.12. des Jahres, in dem das
Schuljahr endet.
vorherige Anschrift:
Es wurde bereits ein Antrag auf Übernahme der
Fahrtkosten gestellt:
NEIN
JA,
JA, und zwar für die
Schule
Kennziffer -
wird vom Schulamt ausgefüllt -
- BESTÄTIGUNG DURCH DIE SCHULE Die über den Schulbesuch gemachten Angaben treffen zu.
Schulstempel
_____________________
___________________
Datum
Unterschrift
-SchülerdatenSchülerdaten-
.
Vorn
orname
Nachname
Nachname
männlich
Straße
PLZ
.
Geburtsdatum
Hausnummer
weiblich
Telefon (mit Vorwahl) – Angabe freiwillig -
Ort
-Elterndaten (nur bei Minderjährigen)
Vorname
Vorname/n
name/n
Anrede
Herr
Frau
Herr und Frau--
Nachname
Anschrift (wenn abweichend zu den Angaben der Schülerin/des Schülers)
-BankverbindungBankverbindung-
D E
IBAN
BIC
Kontoinhaber/in
Ich versichere, dass meine Angaben im Antrag richtig und vollständig sind und dass die Fahrtkosten nicht bereits aus anderen öffentlichen
Mitteln erstattet werden. Weiterhin versichere ich, dass ich von den Hinweisen Kenntnis genommen habe. Mir ist bekannt, dass unrichtige
Angaben strafrechtlich
strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückgefordert werden.
Ort, Datum
X
Unterschrift (bei Minderjährigen Erziehungsberechtigte/r)
-2–
-Angaben zu den benutzten VerkehrsmittelnVerkehrsmittelnVorrangig haben Schülerinnen
Schülerinnen und Schüler öffentliche
öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen!
Welche Verkehrsmittel werden genutzt?
Öffentliche Verkehrsmittel
Private Verkehrsmittel
Die Begleitung eines Schülers/einer Schülerin ist aufgrund einer nicht nur vorübergehenden körperlichen oder geistigen
Behinderung notwendig. – Bitte ärztliches Attest beifügen –
Bei privaten Verkehrsmitteln
Grundsätzlich werden nur die Aufwendungen erstattet, die bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel entstehen.
Die Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges ist aber notwendig, da
eine nicht nur vorübergehende körperliche oder geistige Behinderung die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels
oder Schulbusses nicht zulässt. – Bitte ärztliches Attest beifügen –
eine öffentliche Verkehrsverbindung zwischen Schule und Wohnung nicht besteht.
Kürzeste einfache Fahrstrecke
Kilometer
-Angaben beim Besuch einer Förderschule oder IntegrationsIntegrations-/Inklusionsklasse
/Inklusionsklasseklasse-aufgrund sonderpädagogischem FörderbedarfFörderbedarfBei der Schülerin/dem Schüler wurde durch das Staatliche Schulamt für den Rheingau-Taunus-Kreis und die
Landeshauptstadt Wiesbaden aufgrund einer nicht nur vorübergehenden körperlichen oder geistigen Behinderung ein
sonderpädagogischer Förderbedarf festgestellt. – Bitte Feststellungsbescheid beifügen –
-Angaben beim Besuch einer Grundschule (Primarstufe)
Primarstufe)Sch
Schulform (bitte ankreuzen)
Grundschule
Vorklasse
Integrations-/Inklusionskind
Schulbesuch
der zuständigen Grundschule
einer nicht zuständigen Grundschule aufgrund Gestattung gemäß § 66 HSchG
-Angaben beim Besuch einer Allgemeinbildenden Schule (Sekundarstufe 1)Schulform (bitte ankreuzen)
Integrierte Gesamtschule
IGS
Kooperative Gesamtschule
Deutsch-Intensiv-Kurs
voraussichtliche Dauer bis: ____________________
Hauptschule
Realschule
Gymnasium:
G8
G9
-“Wunschliste“ der Anmeldung zur Aufnahme in die 5. Jahrgangsstufe
Jahrgangsstufe-( 2. Wunschliste)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
-Angaben beim Besuch einer beruflichen Schule in VollzeitformVollzeitformSchulform (bitte zutreffendes ankreuzen und Fachbereich angeben)
Berufsvorbereitungsjahr
Fachbereich
Berufsgrundbildungsjahr
Fachbereich
Zweijährige Berufsfachschule, durch deren Besuch
die Vollzeitschulpflicht erfüllt wird
Fachbereich
-3–
ja
Während des Schuljahres wird ein regelmäßiges Betriebspraktikum absolviert
Praktikumstag
Montag
Dienstag
Praktikumsstelle
Mittwoch
Donnerstag
nein
Freitag
Abweichende/r Einsatzort/Filiale
Name
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
PLZ und Ort
-Angaben beim Besuch einer beruflichen Schule in Teilzeitform (Ausbildung)(Ausbildung)Ausbildungsbetrieb
Abweichende/r Einsatzort/Filiale
Name
Straße und Hausnummer
Straße
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
PLZ und Ort
Deckt sich der Schulweg mit dem Weg zum Ausbildungsbetrieb/zur Arbeitsstätte?
ja
nein
teilweise
von
bis
2 0
Ausbildungsberuf
Ausbildungsberuf
Ausbildungsbeginn
Schulabschluss /zuletzt besuchte Schulform (bitte ankreuzen)
BVJ
BGJ
Hauptschule
Mittlere Reife
Verkürzung der Grundstufe der Ausbildung um
Abitur
Monate
-Der Berufsschulunterricht findet zu folgenden
folgenden Zeiten/Tagen statt:Blockunterricht
Teilzeitform
-
-
Blockplan bitte beifügen
Schultage bitte ankreuzen
von
bis
wöchentlich
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Uhr
Uhr
wöchentlich
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Uhr
Uhr
14-tägig
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Uhr
Uhr
14-tägig
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Uhr
Uhr
Wichtige Hinweise zur Antragsabgabe
=>
Antrag bitte sorgfältig in Druckbuchstaben ausfüllen und zutreffendes ankreuzen
=>
Unterschreiben Sie den Antrag und reichen ihn der besuchten Schule zur Bestätigung weiter
=>
Die Wiesbadener Schulen leiten den Antrag per Dienstpost an das Schulamt Wiesbaden weiter. Bei Besuch einer auswärtigen Schule
erkundigen Sie sich bitte im zuständigen Schulbüro, ob Sie den Antrag selbst an das Schulamt weiterleiten sollen.
=>
Da eine eventuelle Erstattung der Fahrtkosten nur gegen Vorlage der genutzten Fahrausweise erfolgen kann, sammeln Sie die genutzten
Fahrscheine und warten die Bescheiderteilung ab. FAHRKARTEN
FAHRKARTEN NICHT DIESEM ANTRAG BEILEGEN !
Sofern ein Erstattungsanspruch festgestellt wird, erhalten Sie mit dem Bescheid des Schulamtes einen separaten Rückerstattungsantrag
zur Einreichung der Fahrscheine über die Schule!
Hinweis: sollte ggf. ein Erstattungsanspruch bestehen, werden nur die Fahrausweise zu dem günstigsten Beförderungstarif erstattet.
Fahrausweise für Erwachsene sind grundsätzlich nicht erstattungsfähig. Fehlende Fahrscheine oder Fotokopien werden ebenfalls nicht erstattet.
=>
Haben Sie beim Verkehrsträger eine CleverCard erworben, dann legen Sie bitte das Schreiben, mit welchem Ihnen der Verkehrsträger die Karte
zugeschickt hat oder das Bestätigungsschreiben zur Verlängerung der CleverCard, direkt dem Antrag bei.
-4–
Hinweise zu den Datenschutzbestimmungen
Gemäß § 63 Abs. 2 und 6 HSchG i.V.m. § 12 Abs. 4 und § 18 Abs. 2 des Hess. Datenschutzgesetzes teilt der
Schulträger mit, dass
alle Daten in der automatisierten Datei „Schülerbeförderung“ gespeichert und ausschließlich zu Ermittlungen und Auszahlung
der Beförderungskosten verarbeitet (§ 161 HSchG) und 5 Jahre nach der letztmöglichen Bearbeitung aus der Datei gelöscht
werden.
die Zahlungsdaten zwecks Buchung durch die Stadtkasse bis zur Mikroverfilmung (Jahresabschluss) automatisiert gespeichert
und von da an entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen aufbewahrt werden.
Freiwillige und widerrufliche Einwilligungserklärung
Ich erkläre mich einverstanden, dass von meinen hier angegebenen personenbezogenen Daten Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum
und Bankverbindung an andere Dienststellen der Stadtverwaltung ausschließlich zur Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen
Aufgaben übermittel werden können.
Ort, Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r
Sollten sich zwischenzeitlich WohnungsWohnungs- oder Schulwechsel ergeben, so teilen Sie dies bitte dem Schulamt mit.
Bearbeitungsvermerk Schulamt
Dem Antrag wird stattgegeben
Der Antrag wird abgelehnt
ÖPNV
PKW
ohne Einschränkung
mit Einschränkung
keine 3 Kilometer
KM
Kilometer
nicht zuständige Grundschule
nicht nächstgelegene Schule
Vollzeitschulpflicht
erfüllt
Nicht zuständige
Berufsschule
Identischer Weg
Bearbeitet:
Wiesbaden, Datum
Unterschrift
CC ab ____/20____
Öffnungs- und Servicezeiten:
Zahlbetrag:
____________ €
Magistrat der Stadt Wiesbaden – Schulamt – Schillerplatz 11-2 – 65185 Wiesbaden
montags
8:00 bis 12:00 Uhr
mittwochs
mittwochs
Ihre AnsprechpartnerInnen:
AnsprechpartnerInnen:
Zuständigkeiten
Zuständigkeiten:
ten:
Frau Trauden
Zi. 508
0611/31 3617
Frau LeitzLeitz-Zorn
Frau Breuer
Herr Sadlowski
Fax:
Zi. 509
Zi. 509
Zi. 509
0611/31 4912
0611/31 3611
0611/31 3615
0611/31 3616
Sachgebietsleitung
Grundschulen, Hauptschulen und Berufsschulen
Integrierte Gesamtschulen und Realschulen
Förderschulen und verbundene Haupt- und Realschulen
Gymnasien und kooperative Gesamtschulen
E-Mail:
[email protected]
9:00 bis 12:00 Uhr
14:00 bis 18:00 Uhr

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