Formvordrucke - Bundesministerium für Gesundheit

Formvordrucke zur Ausschreibung
Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
AZ.: LS4-15718
Vordruck I
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Kontaktdaten des vertretungsberechtigten Ansprechpartners im weiteren Verfahren
Firmenname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Name
Telefon
Telefax
E-Mail
Internet / URL
Vordruck II
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Eignungserklärung "Ausschlusskriterien" :
Hiermit erkläre ich, dass auf den/die Bewerber/-in keiner der in § 4 Absatz 6 und 9 VOF benannten
Sachverhalte zutrifft.
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur
Vordruck III
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
(Seite 1 von 3)
"Eigenerklärung Bietergemeinschaft"
A.
Falls keine Bietergemeinschaft besteht bitte ankreuzen und unterschreiben:
Für die ausgeschriebene Leistungserbringung wird ausschließlich ein Bieter die Leistung
erbringen. Es besteht keine Bietergemeinschaft mit anderen Unternehmen
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
B.
Unterschrift / Signatur
Falls eine Bietergemeinschaft besteht, müssen Sie nachfolgende Erklärungen abgeben
(auf den Seiten 2 und 3).
Hinweise:
Bietergemeinschaften müssen die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden
Arbeitsgemeinschaft mit einem generalbevollmächtigten Vertreter haben. Zusätzlich sind bestimmte
Erklärungen mit dem Angebot abzugeben.
Bietergemeinschaften können die geforderten Erklärungen gemeinsam abgeben und beispielsweise
die Vordrucke entsprechend ausfüllen und durch den bevollmächtigten Vertreter unterschreiben.
Dies gilt nicht für die Vordrucke V, VI und VII. Die Mitglieder einer Bietergemeinschaft müssen diese
Vordrucke einzeln ausfüllen und unterschreiben.
(Vordruck III Seite 2 von 3)
Eigenerklärungen der Bietergemeinschaft
1. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären hiermit, dass
die Arbeitsgemeinschaft die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden
Arbeitsgemeinschaft besitzt.
2. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären hiermit, dass
- ein uneingeschränkter Generalbevollmächtigter die Bietergemeinschaft
rechtsverbindlich gegenüber dem Auftraggeber vertreten darf,
- der benannte generalbevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, Zahlungen für
die Arbeitsgemeinschaft entgegenzunehmen.
3. Der bevollmächtigte Vertreter ist mit vollem Namen und beruflicher Funktion zu nennen
……………
………………
…………………
Vorname
Zuname
berufliche Funktion
4. Die Namen/Firmenbezeichnungen der Mitglieder der Bietergemeinschaft sind anzugeben
(bei natürlichen Personen zusätzlich mit der beruflichen Qualifikation)
Mitglied 1 :
Vorname/Firma
Zuname
berufliche Funktion
Vorname/Firma
Zuname
berufliche Funktion
Mitglied 2 :
(Vordruck III Seite 3 von 3)
Eigenerklärungen der Bietergemeinschaft
Mitglied 3 :
Vorname/Firma
Zuname
berufliche Funktion
Vorname/Firma
Zuname
berufliche Funktion
Mitglied 4 :
5. Die Erklärungen müssen gemeinsam, von den jeweils vertretungsberechtigten Personen des
Mitgliedes der Bietergemeinschaft, rechtsgültig auf diesem Dokument unterschrieben
werden.
Unterschriftsfeld :
1.
2.
3.
4.
……………..
……………..
………………
………………
1.
2.
3.
4.
……………..
……………..
………………
………………
Firmenstempel:
Vordruck IV Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
"Eigenerklärung Schwarzarbeit"
Gemäß § 21 SchwarzArbG (Gesetz zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung) vom
23.07.2004) sollen von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Auftrag der in § 98 Nr. 1 bis 3 und 5 des
Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber Bewerber bis zu einer Dauer von drei
Jahren ausgeschlossen werden, die oder deren nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigte nach 1. § 8 Abs.
1 Nr. 2, §§ 9 bis 11, 2. § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, 3. §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1,
1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes oder 4. § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches zu einer
Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt
oder mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.
Aufgrund der „Gemeinsamen Regelung“ oberster Bundesbehörden vom 22. März 1994 für den Ausschluss von
Unternehmen von der Vergabe öffentlicher Aufträge bei illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften (temporäre
Auftragssperre) wird vermutet, dass die erforderliche Zuverlässigkeit i. S. von § 4 Abs. 9 Buchst. b VOF nicht
besitzt, wer wegen illegaler Beschäftigung (§ 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, §§ 15,
15 a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1 b und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, § 1 des Gesetzes zur Bekämpfung der
Schwarzarbeit und Illegalen Beschäftigung) zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer
Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt
worden ist. Des weiteren gilt im Vergabeverfahren grundsätzlich als nicht zuverlässig i. S. von § 4 Abs. 9 Buchst.
d VOF, wer seine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen
Sozialversicherung nicht ordnungsgemäß erfüllt hat. Als unzuverlässig gilt auch, wer wegen Beteiligung an
einer kriminellen Vereinigung, Bestechung, Betruges oder Geldwäsche rechtskräftig verurteilt worden ist.
Aufgrund dieser Regelungen hat das Bundesministerium für Gesundheit von jedem Bewerber um einen
öffentlichen Auftrag die nachfolgend aufgeführte Eigenerklärung zu verlangen. Bei vorsätzlich unzutreffender
Erklärung besteht die Möglichkeit des Ausschlusses von der Teilnahme am Wettbewerb nach § 4 Abs. 9 Buchst.
e VOF. Wird die Erklärung nicht oder nicht rechtzeitig abgegeben, kann das Angebot auch von der Wertung
ausgeschlossen werden.
Eigenerklärung
Mir/Uns ist bekannt, dass gemäß der „Gemeinsamen Regelung“ vermutet wird, dass die erforderliche
Zuverlässigkeit i. S. von § 4 Abs. 9 Buchst. b VOF nicht besitzt, wer wegen illegaler Beschäftigung (§ 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des
Dritten Buches Sozialgesetzbuch, §§ 15, 15 a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1 b und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, § 1 des Gesetzes
zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und Illegalen Beschäftigung) zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder
einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 € belegt
worden ist.
Hiermit wird versichert, dass solche Strafen oder Bußen während der letzten 2 Jahre gegen mich/uns nicht verhängt
worden sind. Darüber hinaus wird versichert, dass der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben
sowie Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung von meiner/unserer Seite ordnungsgemäß
nachgekommen worden ist.
Name/Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur
Vordruck V (Seite 1 von 2)
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Bei Bietergemeinschaften muss dieser Vordruck nicht von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft ausgefüllt werden, die Einzelangaben der Bieter sind
zusammengefasst einzutragen.
Finanzangaben zur "wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit"
verlangte Angaben:
durch Bewerber auszufüllen
Gründungsjahr des Unternehmens/Bietergemeinschaft
Anzahl der sozialversicherungspflichtig beschäftigten Mitarbeiter, Stichtag 01.06.2015
Angabe des Ortes, von wo die Leistung hauptsächlich erbracht werden soll (Postanschrift)
Jahr 2012:
Umsatz mit Bezug zum ausgeschriebenen Auftrag, getrennt nach Jahren (in EUR Brutto), inklusive
eventueller Unterauftragnehmer. Vergleichszeitraum 01.01. 2012 – 31.12.2014
Vordruck V (Seite 2 von 2) Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Finanzangaben zur "wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit"
Jahr 2013:
Umsatz mit Bezug zum ausgeschriebenen Auftrag, getrennt nach Jahren (in EUR Brutto), inklusive
eventueller Unterauftragnehmer. Vergleichszeitraum 01.01. 2012 – 31.12.2014
Jahr 2014:
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur
Vordruck VI (Seite 1 von 2)
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Erklärung zur fachlichen "Eignungs- und Leistungsfähigkeit"
verantwortliche Personen für die spätere Leistungsausführung :
Nr.
Name
(Vor- und Zuname)
berufliche Qualifikation
Teamleitung
Berufserfahrung in
im Unternehmen
im Unternehmen
Jahren (bezogen auf
beschäftigt als
sozialversicherungs- im
den
pflichtig beschäftigt
des
Auftragsfall
2
3
4
5
6
Mitarbeiters*
(bis zu…)
Auftragsgegenstand)
1
weitere Aufträge
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
Vordruck VI (Seite 2 von 2) Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Nr.
Name
(Vor- und Zuname)
berufliche Qualifikation
Teamleitung
Berufserfahrung in
im Unternehmen
im Unternehmen
Jahren (bezogen auf
beschäftigt als
sozialversicherungs- im
pflichtig beschäftigt
den
des
Auftragsfall
8
9
10
Mitarbeiters*
(bis zu…)
Auftragsgegenstand)
7
weitere Aufträge
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
Weitere Angaben, beispielsweise wesentliche über die berufliche Qualifikation einzelner Personen hinausgehende Qualifikationen, sind in den
Bewerbungsunterlagen auf ergänzenden Blättern möglich. Sie können auch weniger Personen angeben.
* Bitte geben Sie hier an, wie viele weitere Firmenkunden der für das Team vorgesehene Mitarbeiter gegebenenfalls zeitgleich zu betreuen hätte (z.B. 0,1,2 oder 3).
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur
Vordruck VII Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Bei Bietergemeinschaften muss dieser Vordruck von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft
ausgefüllt werden.
Angaben zur "Registernummer und Name der registerführenden Behörde"
Die Angabe der zuständigen Behörde und Registernummer ist nur erforderlich sofern eine
Eintragungspflicht in ein amtliches Register besteht. Die Angaben sind auch erforderlich, wenn Sie
nur als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register geführt werden.
Name der registerführenden Stelle
Nummer unter der das Unternehmen
geführt wird
Falls keine Eintragungspflicht besteht bitte ankreuzen:
Für mein Unternehmen besteht keine Eintragungspflicht in ein amtliches Register.
Es wird auch nicht als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register
aufgeführt.
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur
Vordruck VIII (Seite 1 von 2)
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Nachweis der "fachlichen und technischen Leistungsfähigkeit"
Nennung bisheriger Leistungen (Referenzen) im Zeitraum 01.01.2012 – 31.12.2014
Bitte geben Sie nur solche Projekte an, die einen Bezug zum Auftragsgegenstand besitzen und bei denen Ihnen die hauptverantwortliche Umsetzung
übertragen wurde :
Nr.
1
2
3
4
Bezeichnung des Vorhabens
Zeitraum
Auftraggeber
Erläuterung (Detailangaben zu Art und Umfang der
(Vertragspartner)
erbrachten Leistung)
Vordruck VIII (Seite.2 von 2) Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Nr.
Bezeichnung des Vorhabens
Zeitraum
Auftraggeber
Erläuterung (Detailangaben zu Art und Umfang der
(Vertragspartner)
erbrachten Leistung)
5
6
Bei mehr Projekten kann diese Tabelle entsprechend fortgeführt werden.
Weiterführende Angaben zu einzelnen Referenzen sind auf ergänzenden Blättern möglich.
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur
Vordruck IX
Ausschreibung Kommunikation Themenschwerpunkt Gesundheit 2015 ff.
Eigenerklärung Interessenkonflikte
Für die künftige Wahrnehmung der Kommunikationsaufgaben des Bundesministeriums für
Gesundheit ist die Auflösung von möglichen Interessenkonflikten ein wichtiger Bestandteil der
Beauftragung. Es handelt sich nicht nur um ein sehr komplexes, sondern vor allem um ein von
widerstreitenden Interessen geprägtes Handlungsumfeld. Dem Bundesministerium für Gesundheit
kommt dabei durch seine herausragende Funktion eine bedeutende Rolle zu. Deshalb ist es
unerlässlich, dass im besonders sensiblen Feld der regierungsamtlichen Öffentlichkeitsarbeit im
Zuständigkeitsbereich des Ministeriums und seines Geschäftsbereiches Interessenkonflikte erkannt
und vermieden werden. Das gilt auch für die beauftragten Dienstleister.
Hinweise:
Ein Interessenkonflikt liegt beispielsweise vor, wenn finanzielle oder persönliche Beziehungen zu
Interessenvertretungen und Verbänden bestehen, deren Interessen oder Zielsetzungen auf die
Einflussnahme des Regierungshandelns im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für
Gesundheit gerichtet sind.
Aus diesem Grund bitten wir Sie um Abgabe einer formlosen Erklärung mit folgendem Inhalt:
Hiermit erklärt der/die Bewerber/-in um den ausgeschriebenen Auftrag, dass
zum Zeitpunkt der Bewerbung kein Interessenkonflikt im beschriebenen Sinn
vorliegt oder für den ausgeschriebenen Auftragszeitraum absehbar ist.
In Zweifelsfällen fügen Sie bitte eine Erläuterung auf gesondertem Blatt bei.
Firma
Strasse
Ort
Name
Datum
Unterschrift / Signatur

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