Auskunft über Versorgungsleitungen 1. Antrag Nr.______(wird von SWM vergeben) (wird vom Antragsteller ausgefüllt) Für Baumaßnahme : Art der Bauweise: offene Bauweise Bohrspülverfahren, Durchörterung Straße (von/bis) : ………………………………………………………………………………. Auftraggeber : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Baubeginn : ……………………………………………………… Bauausführende Firma : Ort: …………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kontakt (Name des Ansprechpartners, Telefon): ……………………………………………………………………………………………………………………… Anschrift (Straße,Hausnummer,PLZ,Ort): ………………………………………………………………………………………………………………… Bauleiter/Bauaufsicht ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : Bauplan als Anlage beigelegt : ja nein ……………………………………………… ………..………………………………………… Ort / Datum Unterschrift des Antragstellers 2. Leitungsauskunft (wird von SWM ausgefüllt) Gasleitungen Stromleitungen Leitungen und Anlagen vorhanden: ND MD ja nein Leitungen und Anlagen vorhanden: HD NS MS Fernwärme ja nein Straßenbeleuchtung SR Breitbandkabel Auskunft erteilt durch: Meerane, ……………………………………………… ………..………………………………………… Ort / Datum Unterschrift Stadtwerke Meerane GmbH Aushändigung von: Anlage zur Auskunft über die Lage von Gasleitungen Bestandsplan/-pläne: Anlage zur Auskunft über den Leitungsbestand Strom, Fernwärme und Straßenbeleuchtung Bestandsplan/-pläne: Bemerkungen: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oberirdische Anlagen (z.B.Freileitungen) sind unabhängig von evtl.vorhandenen Planeintragungen stets örtlich zu entnehmen. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gültigkeit bis: ………..………………………………………… Hinweis :Bitte beachten Sie die Anlagen zur erteilten Auskunft über die Lage von Gasleitungen, Elektrokabeln und Fernwärmeleitungen 3. Empfangsbestätigung (wird bei Aushändigung der Leitungsauskunft ausgefüllt) Ich / Wir bestätige(n) den Erhalt der Auskünfte und zugehörigen Unterlagen von den Stadtwerken Meerane GmbH bzw.inetz GmbH ……………………………………………… ………..………………………………………… Ort / Datum Unterschrift des Antragstellers Dieses Formular finden sie auch im Internet unter www.sw-meerane.de