Die Allegianz von Forschenden als versteckter Moderator in

Übersichtsarbeit · Review Article
Verhaltenstherapie 2016;26:41–45
DOI: 10.1159/000443543
Published online: February 19, 2016
Die Allegianz von Forschenden als versteckter
Moderator in der Psychotherapieforschung
Heike Gerger Jens Gaab
Klinische Psychologie und Psychotherapie, Fakultät für Psychologie, Universität Basel, Basel, Schweiz
Schlüsselwörter
Psychotherapiewirksamkeitsforschung · Allegianz ·
Metaanalyse
Keywords
Psychotherapy outcome research · Researcher allegiance ·
Meta-analysis
Zusammenfassung
Der direkte randomisierte Vergleich zwischen Behandlungen gilt als Standarddesign zur Ermittlung derjenigen
Bestandteile komplexer psychotherapeutischer Behandlungen, die die Symptomverbesserung entscheidend
beeinflussen. Die vorliegende Arbeit untersucht den Einfluss einseitiger Allegianz von Forschenden – d.h. deren
Präferenz für eine bestimmte Behandlung – als extratherapeutischen Moderator des Behandlungseffekts. Da
die Allegianz von Forschenden nur auf Studienebene
gemessen werden kann, sind metaanalytische Strategien erforderlich, um mögliche Zusammenhänge zwischen einseitiger Allegianz und Studienergebnissen zu
untersuchen. In der Übersichtsarbeit soll gezeigt werden,
dass eine einseitige Allegianz von Forschenden bedeutsam mit Studienergebnissen korreliert. Auch wenn dieser Zusammenhang bei verschiedenen Behandlungsansätzen und Störungen beobachtet werden kann, sind
die Ursachen und verantwortlichen Prozesse noch nicht
weitgehend bekannt. Aufgrund der Vielfalt an potenziellen kausalen Erklärungen für den beobachteten Zusammenhang zwischen Allegianz und Studienergebnissen
schlussfolgern wir, dass die explizite Nennung der Allegianz ein möglicher und sinnvoller Schritt zur besseren
Beurteilung von Schlussfolgerungen in der Psychotherapieforschung sein kann.
Summary
Randomized controlled trials that compare 2 rival treatments are used as the standard design to identify those
constituents of complex psychotherapeutic treatments
that critically impact symptom improvement. This paper
examines the impact of unbalanced researcher allegiance, i.e. the researchers’ preference regarding a particular treatment, as an extra-therapeutic moderator of
the treatment effect. As researcher allegiance can only
be measured at study level, meta-analytic strategies are
required to investigate the association between researcher allegiance and outcome. Our review shows that
researcher allegiance has a considerable impact on outcome. Despite the finding that researcher allegiance may
impact outcome particularly in studies of poorer quality,
other causal pathways need to be considered when trying to understand the relationship between unbalanced
researcher allegiance and outcome. Although the association between unbalanced researcher allegiance and
outcome is well established, the causal pathways that
mediate this association are not well understood to date.
Accordingly, we conclude that explicit statements by researchers regarding their preferences in a comparative
outcome trial (e.g. by stating clear hypotheses or by
including a conflict of interest statement) appear to be
the most straightforward response to our findings in
order to protect the validity of conclusions from psychotherapy outcome research.
© 2016 S. Karger GmbH, Freiburg
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Dr. Heike Gerger
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Fakultät für Psychologie, Universität Basel
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Das englische Original ist online abrufbar unter www.karger.com/doi/10.1159/000443543
Das Ziel klinischer Forschung ist es, «den therapeutischen Weizen von der Spreu zu trennen» und somit die Wirksamkeit, aber
auch die Sicherheit klinischer Behandlungen sicherzustellen [Jones
und Podolsky, 2015]. Ausgehend von einer übergeordneten theoretischen Einordnung von Therapiekomponenten geht dieser Artikel der Frage nach, ob und wie sich die sogenannte Allegianz – die
einseitige Präferenz von Forschenden für eine bestimmten Behandlungsform [Luborsky et al., 1975] – auf Studienergebnisse auswirkt.
Um den Zusammenhang zwischen einseitiger Allegianz und Studienergebnissen abzuschätzen, sind meta-analytische Strategien erforderlich, die die individuellen Studien einer Meta-Analyse als
Analyseeinheit definieren, da Allegianz von Forschenden nur auf
Studienebene betrachtet werden kann [Staines und Cleland, 2007].
Der vorliegende Artikel beantwortet nicht die Frage, welcher
Behandlungsansatz der wirksamste für eine bestimmte psychische
Störung ist. Wir beabsichtigen ebenfalls nicht, einzelne randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) hinsichtlich ihres Biasrisikos zu
beurteilen, sondern fassen vielmehr Beobachtungen zusammen, die
über einzelne Studien hinweg gefunden wurden. Wir beabsichtigen
nicht, Forschenden oder Therapeutinnen und Therapeuten das Präferieren einer bestimmten Behandlungsform anzukreiden – denn
wie könnte man eine Behandlung, die man beispielsweise mitentwickelt oder in der Praxis als wirksam erfahren hat, nicht bevorzugen?
Unser Anliegen ist es vielmehr, die Aufmerksamkeit darauf zu lenken, dass solche Präferenzen – insofern sie nicht bereits vor Beginn
einer RCT angemessen kontrolliert wurden – das Aufdecken echter
Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener Behandlungen erschweren können [Lipsey und Wilson, 2001, p 158 ff].
Die im Folgenden zusammengefassten Ergebnisse stammen
zum Teil aus Studien, die die Wirksamkeit psychotherapeutischer
Behandlungen für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
untersuchten, da für die PTBS-Behandlung eine Vielzahl psychotherapeutischer Behandlungsoptionen mit starken Präferenzen
aufseiten von Forschenden für die eine oder andere Behandlung
existiert. Dies erhöht möglicherweise die Wahrscheinlichkeit des
Auftretens von Allegianzeffekten in der PTBS-Wirksamkeitsforschung. Dennoch ist es wichtig zu erwähnen, dass die mit einseitiger Allegianz von Forschenden assoziierte Problematik in jedem
Fachgebiet, in dem konkurrierende Hypothesen getestet werden,
auftreten kann [Cuijpers und Cristea, 2015; Ioannidis, 2005].
Theoretischer Rahmen zur Einordnung von
Behandlungskomponenten
Die Wirkung einer Intervention wird üblicherweise als Summe
aus dem angenommenen Verum-Effekt plus dem Effekt des Behandlungskontextes verstanden. Letzterer wird in RCTs meistens
durch einen Placebo-Arm kontrolliert, während Ersterer die Effekte der zu untersuchenden Behandlung darstellt. Die Definition
davon, was als Verum oder Placebo aufgefasst werden soll, wird in
der Medizinforschung durch qualitative Eigenschaften einer Be-
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handlung erleichtert, da Ersteres in der Regel eine aktive Medikation und Zweiteres eine physiologisch inaktive Pille mit «lediglich»
psychologisch wirksamen Eigenschaften ist. Im Gegensatz dazu ist
die Operationalisierung von Placebo-Kontrollbedingungen in der
Psychotherapieforschung aus theoretischer sowie praktischer Perspektive erschwert [Gaab et al., 2015; Kirsch, 2005; Weinberger,
2014]. Es ist dabei wichtig zu erwähnen, dass, obwohl die umschriebene Annahme der Additivität in der Wirksamkeitsforschung nach wie vor die Regel ist, diese für eine so komplexe Behandlung wie die Psychotherapie bisher jedoch noch nicht nachgewiesen wurde. Ein ausschließlich additives Verständnis von Placebo- und Verum-Effekten wird vielmehr durch neuere Befunde
infrage gestellt [z.B. Lund et al., 2014]. Sehr wahrscheinlich besteht
am ehesten eine Interaktion zwischen einzelnen Behandlungskomponenten [Barber et al., 2006]. Die Definition von Verum und Placebo oder «Weizen» und «Spreu» erweist sich demnach in der Psychotherapieforschung als schwierig. Diese Schwierigkeit könnte als
ursächlich betrachtet werden für den «Kulturkrieg in der Psychotherapie, bei dem auf dramatische Art und Weise die Behandlungsmethode gegen die therapeutische Beziehung antritt» [Norcross
und Lambert, 2011, S. 4]. Nichtsdestotrotz benötigt das RCT-Design eine – wie auch immer geartete – Definition von «Weizen»,
um dessen Vorhandensein experimentell beeinflussen zu können.
Es ist hilfreich, die Unterscheidung von «Weizen» und «Spreu»
in der Psychotherapie theoriebasiert anzugehen. Grünbaum hat
dazu eine Dichotomie einzelner Behandlungskomponenten vorgeschlagen, die gerade für komplexe Behandlungsformen wie die der
Psychotherapie sinnvoll ist [Grünbaum, 1981, 1986]:
«Die therapeutische Theorie (…), die den Einsatz einer bestimmten Behandlung für eine betreffende Störung empfiehlt, verlangt den Einschluss bestimmter charakteristischer Bestandteile
(…) in jenen Behandlungsprozess, der (von der therapeutischen
Theorie) als Anwendung der Behandlung authentifiziert wird. Dieser Behandlungsprozess (…) enthält – neben den charakteristischen – üblicherweise Bestandteile (…), welche ich mit ‹zufällig›
bezeichne. In der Tat ist es sogar möglich, dass der eine oder andere der zufälligen Faktoren auf die Störung einwirkt» [Grünbaum,
1981, S. 159].
Beispielsweise könnte die Exposition mit dem traumatischen
Ereignis in PTBS-Behandlungen, wie zum Beispiel von Foa und
Kollegen beschrieben [Foa et al., 1991], als charakteristisch («Weizen») angesehen werden, weil eine Behandlungstheorie erklärt, auf
welche Weise die Traumaexposition PTBS-Symptome reduziert.
Demgegenüber würde das Sprechen über alltägliche Probleme, wie
in der Placebo-Kontrollbedingung von Foa und Kollegen [1991],
als zufällig («Spreu») angesehen werden, weil eine theoriebasierte
Erklärung, wie so eine «Behandlung» PTBS-Symptome verbessern
sollte, fehlt.
Trotzdem können zufällige Faktoren das Studienergebnis theoretisch auf zweierlei Weise beeinflussen:
Erstens könnten zufällige Faktoren Mediatoren von Behandlungseffekten sein. Diese sind im Vorfeld als notwendige, aber
nicht einzigartige Behandlungskomponenten beschrieben worden
[Waltz et al., 1993]. Sie umfassen, unter anderem, eine empathi-
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Einführung
Allegianz als versteckter Moderator in der PTBSWirksamkeitsforschung
Um die Überlegenheit gegenüber einer zweiten Behandlung
nachzuweisen, werden typischerweise die zwei konkurrierenden
Behandlungsformen in einer RCT verglichen. So wurden beispielsweise in der PTBS-Wirksamkeitsforschung in einer RCT Exposition plus kognitive Umstrukturierung mit Exposition alleine verglichen, um den zusätzlichen Effekt abzuschätzen, der durch das
Hinzufügen von kognitiver Umstrukturierung zur etablierten Expositionsbehandlung erklärt werden kann [Foa et al., 2005]. In dieser konkreten Studie konnte keine Überlegenheit der kombinierten
Behandlung nachgewiesen werden; zudem fanden Meta-Analysen,
die vergleichende RCTs individueller PTBS-Behandlungen zusammenfassen, keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen
zwei verschiedenen Formen von PTBS-Behandlungen [Benish et
al., 2008; Bisson und Andrew, 2007; Bradley et al., 2005; Davidson
und Parker, 2001; Gerger et al., 2014; Mendes et al., 2008; Powers
et al., 2010; Seidler und Wagner, 2006; Watts et al., 2013].
Allerdings berichteten mehrere der oben genannten Meta-Analysen ein erhebliches Ausmaß an Heterogenität zwischen den Ergebnissen aus einzelnen Studien [Bisson und Andrew, 2007; Bradley et
al., 2005; Davidson und Parker, 2001; Gerger et al., 2014; Powers et
al., 2010; Watts et al., 2013]. Vorhandene Heterogenität zwischen
Studienergebnissen weist darauf hin, dass sich in einigen Studien die
Allegianz in der Psychotherapieforschung
beobachteten Behandlungseffekte von den beobachteten Effekten
aus anderen Studien systematisch unterscheiden. Ein anschauliches
Beispiel für solche widersprüchlichen Befunde lässt sich in der Übersichtsarbeit von Bisson und Andrew [2007] finden: Von 6 Studien,
die die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) mit
derjenigen von «Eye Movement Desensitization and Reprocessing»
(EMDR) verglichen, fanden 3 Studien eine moderate bis große
Überlegenheit von KVT gegenüber EMDR, während die übrigen 3
Studien den genau entgegengesetzten Effekt, d.h. eine moderate bis
große Überlegenheit von EMDR über KVT berichteten. Insgesamt
folgerten die Autoren, dass kein Unterschied zwischen diesen beiden Behandlungsformen besteht [Bisson und Andrew, 2007].
Um eine solche Heterogenität zwischen den einzelnen Studienergebnissen zu erklären, wurden in 2 neueren Meta-Analysen
[Gerger et al., 2014; Watts et al., 2013] PTBS-Behandlungen auf der
Grundlage der etablierten Klassifikation in verschiedene Behandlungsformen eingeteilt und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit untersucht. Beide Forschungsgruppen fanden keinen Hinweis dafür,
dass die Art der Behandlung die Heterogenität zwischen Studienergebnissen erklären konnte. Eine mögliche Erklärung für beobachtete Unterschiede zwischen Studienergebnissen wie im EMDRKVT-Beispiel ist das Vorhandensein einseitiger Allegianz aufseiten
der Forschenden [Luborsky et al., 1975]. Dementsprechend könnte
das beobachtete Ergebnismuster in der Meta-Analyse von Bisson
und Andrew [2007] schlicht dadurch erklärt werden, dass in der
einen Hälfte der Studien die Forschenden die KVT präferierten,
wohingegen die Forschenden in der anderen Hälfte das EMDR
bevorzugten. Während in diesem bestimmten Fall die Präferenzen
der Studienautoren für KVT bzw. EMDR über die 6 Studien hinweg vermutlich zufälligerweise gleich verteilt waren, könnte eine
einseitige Präferenz für eine bestimmte Behandlungsform in einer
Meta-Analyse oder einer RCT durchaus problematischer sein. In
der Tat fand eine Meta-Analyse zu traumafokussierten PTBSBehandlungen eine signifikante und bedeutsame Korrelation zwischen einseitiger Allegianz der Studienautoren und den beobachteten Effektstärken zwischen den Behandlungen (r = 0,35). Darüber
hinaus erklärte die einseitige Allegianz der Forschenden einen wesentlichen Teil der Heterogenität zwischen den Studien [Munder
et al., 2012]. Des Weiteren scheint der mehrfach beobachtete Zusammenhang zwischen Allegianz und Studienergebnissen vielmehr
durch Bias als durch echte Unterschiede in der Wirksamkeit einzelner Behandlungsformen zustande zu kommen [Munder et al.,
2011, 2012]. Diese Ergebnisse aus der vergleichenden Psychotherapieforschung legen demnach nahe, dass die Allegianz, ein an sich
extratherapeutischer und bezüglich der Behandlungstheorie zufälliger Faktor, einen substanziellen Einfluss auf die Ergebnisse von
randomisiert-kontrollierten Psychotherapiestudien hat.
Umgang mit Allegianz als verstecktem Moderator
Da die Auswirkung von einseitiger Allegianz von Forschenden
bei einer Reihe von Störungsbildern beobachtet wurde (z.B. Depression [Cuijpers et al., 2012], siehe Munder et al. [2013] für eine
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sche Kommunikation [Elliott et al., 2011] oder die Erwartungen
von Patienten hinsichtlich der Behandlungseffekte [Constantino et
al., 2011; Kirsch, 2005].
Zweitens könnten zufällige Faktoren Moderatoren von Behandlungseffekten sein. Solche Faktoren sind weder notwendige noch
einzigartige Behandlungsbestandteile. Sie können intratherapeutische Aspekte (z.B. Treffen eines professionellen Therapeuten in
einem geschützten Kontext) wie auch extratherapeutische Faktoren,
die keinen direkten Bezug zu der Behandlung oder der therapeutischen Begegnung haben, beinhalten. Letztere können eine Vielfalt
an Faktoren umfassen, sowohl aufseiten des Patienten (z.B. Symptomschwere [Driessen et al., 2010]) wie auch aufseiten des Therapeuten (z.B. Manual-Adhärenz eines Therapeuten [Barber et al.,
2006]). Im Kontext klinischer Forschung könnten allerdings auch
Charakteristika der Studie selber (z.B. die Qualität der Datenerhebung) und der Forschenden (z.B. der theoretische Hintergrund) als
extratherapeutische Moderatoren wirken [Ioannidis, 2005].
Während Mediatoren von Behandlungseffekten sich vermutlich
direkt auf Behandlungsergebnisse auswirken, beeinflussen Moderatoren Studienergebnisse vermutlich nicht auf direktem Weg. Im
besten Falle zeigen Moderatoren, unter welchen Umständen bestimmte Effekte auftreten oder nicht [wie bei Lynch et al., 2010],
aber schlimmstenfalls tragen sie zu einer Verzerrung (Bias) von
Behandlungseffekten bei. Daher ist es wichtig, Moderatoren von
Behandlungseffekten zu identifizieren und ihre potenziellen Auswirkungen zu kontrollieren, um valide Schlussfolgerungen aus
Studienergebnissen ziehen zu können.
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lung [Ehlers et al., 2010; Wampold et al., 2010]. Schlussendlich
kann eine einseitige Allegianz auch die Entscheidung von Studienautoren beeinflussen, ob Resultate überhaupt veröffentlicht werden, wenn diese nicht die Wirksamkeit oder Überlegenheit der
präferierten Behandlung unterstützen. Die Allegianz von Forschenden kann demnach auch zum sogenannten Publikationsbias
beitragen [Turner et al., 2008], und es ist daher auch wenig überraschend, dass die Meta-Analyse von Bisson und Andrew [2007] in
mehreren Vergleichen ein erhöhtes Risiko für fehlende Studien mit
negativen Resultaten aufwies.
Die Vielfalt an möglichen kausalen Pfaden zur Erklärung des
Zusammenhangs zwischen einseitiger Allegianz von Forschenden
und den Ergebnissen der betreffenden Psychotherapiewirksamkeitsstudien stellt ein erhebliches Problem für deren Validität dar
sowie für das Ziel, den Beitrag charakteristischer Behandlungskomponenten am Gesamteffekt einer komplexen Behandlung zu erfassen. In diesem Sinne müsste einseitige Allegianz von Forschenden
als Interessenkonflikt aufgefasst werden, der dann auch entsprechend offengelegt werden sollte [The PLoS Medicine Editors, 2008].
Allerdings sind Interessenkonflikterklärungen nach wie vor selten
in Psychotherapie-RCTs und -Meta-Analysen. So beinhaltete nur
eine einzige von insgesamt 793 Publikationen, bei deren Autoren
einseitige Allegianz festgestellt wurde, eine entsprechende Interessenkonflikterklärung [Dragioti et al., 2015]. Alternativ könnte auch
das Formulieren eindeutiger Hypothesen in RCTs (z.B. wie in Foa
et al. [1991]) hilfreich sein, da diese dem Leser einen direkten Rückschluss auf das mögliche Vorhandensein einseitiger Allegianz
aufseiten der Forschenden erlaubt. Dadurch würden die Probleme
umgangen, die mit den sonst üblicherweise post-hoc erfolgenden
subjektiven Einschätzungen von Allegianz einhergehen.
Schlussfolgerung
Obwohl die oft leidenschaftlichen und hitzigen Debatten darüber, welche Behandlungskomponenten für eine Symptomverbesserung notwendig sind, Teil des wissenschaftlichen Fortschritts sind
und auch sein sollten (mit immerhin aussichtsreichen Zeichen
einer Annäherung [Hofmann und Barlow, 2014; Schnyder et al.,
2015]), könnte die Kehrseite davon sein, dass ebendiese Präferenzen und Überzeugungen Tür und Tor für Bias öffnen. Die Allegianz von Forschenden ist weder eine charakteristische Komponente
psychotherapeutischer Behandlungsansätze noch ist sie einer der
sogenannten allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie. Es
handelt sich stattdessen um einen extratherapeutischen Faktor in
dem Sinne, dass kein offenkundiger Bezug zur untersuchten Behandlung oder zum Behandlungskontext besteht. Das Vernachlässigen der Auswirkungen solcher versteckten extratherapeutischen
Faktoren auf Behandlungseffekte im Rahmen der Psychotherapieforschung könnte die Identifikation von Behandlungsbestandteilen, die entscheidenden Einfluss auf Studienergebnisse haben,
erschweren. Aufgrund der korrelativen Art der präsentierten metaanalytischen Forschung ist jedoch eindeutig weitere Forschungsarbeit nötig.
Gerger/Gaab
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Übersicht), hat dieser extratherapeutische Moderator das Potenzial
– wenn er nicht angemessen berücksichtigt wird – die Validität
von RCTs und Meta-Analysen maßgeblich zu beeinflussen [Staines
und Cleland, 2007]. Die Validität der Schlussfolgerungen, die aus
den Ergebnissen der Psychotherapieforschung abgeleitet werden
und auf die sich Forschende, Praktizierende und Entscheidungstragende stützen, müsste dann ebenfalls infrage gestellt werden.
Die moderierende Rolle der Allegianz ist komplex, da mehrere
kausale Pfade den festgestellten Zusammenhang zwischen einseitiger Allegianz und Studienergebnissen in der Psychotherapieforschung erklären können [Cuijpers und Cristea, 2015; Leykin und
DeRubeis, 2009; McLeod, 2009]. Die Allegianz von Forschenden
kann dabei methodische Entscheidungen beeinflussen, wie z.B. die
Wahl einer plausiblen Kontrollbedingung, und tatsächlich konnte
nachgewiesen werden, dass der Zusammenhang zwischen Allegianz und Studienergebnissen in Studien mit hoher interner Validität signifikant schwächer war als in Studien mit niedriger interner
Validität [Munder et al., 2011]. Allegianz könnte Forschende aber
auch dazu motivieren, Behandlungen auf eine Art und Weise zu
operationalisieren, die die bevorzugte Behandlung favorisiert und/
oder die Effekte der nicht präferierten Behandlung reduziert (z.B.
bessere Ausbildung der Therapeuten in der präferierten Behandlungsbedingung) [Spielmans et al., 2010]. Eine kürzlich veröffentlichte Analyse von Depressionsstudien belegt, dass weitere Faktoren neben der Studienqualität (z.B. Randomisierungsmethoden,
selektives Berichten von Ergebnissen, Therapeutentraining) zu
dem Zusammenhang zwischen Allegianz und Studienergebnis beitragen müssten, da die Anzahl an Studien mit geringem Biasrisiko
über die Jahre für alle betrachteten Qualitätskriterien gleich geblieben ist bzw. sogar zugenommen hat – wohingegen die einseitige
Allegianz der Studienautoren in jüngeren Studien sogar anstieg
[Chen et al., 2014]. Folglich scheint eine einfache Verbesserung der
Studienqualität dem Biasrisiko, das mit einseitigen Allegianzen
verbunden ist, nicht uneingeschränkt vorzubeugen. Es ist auch
möglich, dass die einseitige Allegianz von Forschenden mit Patienten- und Therapeutenvariablen interagiert [Cuijpers und Cristea,
2015], beispielsweise über die Verstärkung der Erwartung von Patienten hinsichtlich eines positiven Therapieergebnisses. Die Bevorzugung einer bestimmten Behandlung aufseiten von Forschenden kann sich aber auch auf das Verhalten der Therapeutinnen
und Therapeuten dergestalt auswirken, dass diese das Behandlungsrational überzeugender präsentieren oder vorliegende Behandlungsmanuale enger befolgen. In diesem Sinne könnte Allegianz mit anderen Moderatoren oder Mediatoren interagieren und
hätte damit weiterreichenden Einfluss auf den Behandlungseffekt.
Ein strikteres Einhalten des Behandlungsmanuals durch Therapeuten kann aber auch die Effekte der charakteristischen Behandlungskomponenten erhöhen, wenn die Behandlung beispielsweise mit
höherer Genauigkeit und Kompetenz durchgeführt würde [McLeod, 2009]. Schließlich ist es auch denkbar, dass vorliegende
Befunde je nach Allegianz unterschiedlich interpretiert werden.
Beispielsweise gelangten zwei Forschungsgruppen anhand der gleichen Studien zu entgegengesetzten Schlussfolgerungen hinsichtlich
der Notwendigkeit der Traumafokussierung in der PTBS-Behand-
Disclosure Statement
Aus Sicht der Autoren liegt kein finanzieller Interessenskonflikt vor. Entsprechend den Empfehlungen dieser Übersichtsarbeit möchten die Autoren aber
darauf hinweisen, dass Heike Gerger schon mehrmals zum Allegianzaspekt publiziert hat und dabei davon ausgeht, dass die einseitige Allegianz von Forschenden Studienergebnisse beeinflussen kann. Zudem haben beide Autoren ein wis-
senschaftliches Interesse an der Erforschung von kontextuellen und extra-therapeutischen Faktoren in der Psychotherapie, und beide gehen davon aus, dass
diese Faktoren einen substanziellen Einfluss auf die Wirkung der Psychotherapie
haben können.
Übersetzt von Dr. Heike Gerger
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