Grundlagen Sonoanatomie: Sehnen, Muskeln, Nerven und Gefäße Mona Spiegel Lernziele • Anatomie ist der Schlüssel um die Sono-Morphologie zu verstehen • Echogenität und Echotextur der unterschiedlichen Gewebe • Unterscheidung von Nerven zu ihrem umliegenden Gewebe • Unterschiedliche Darstellung von peripheren Nerven Ablauf • Wie stellen sich die unterschiedlichen Gewebe im Ultraschall dar? ➡ Knochen, Muskulatur, Gefäße, Sehnen • Aufbau von Nerven • Darstellbarkeit von peripheren Nerven • Identifikation von peripheren Nerven • Charakteristisches Aussehen von peripheren Nerven und ihre Landmarken Knochen • einfach zu identifizieren • alle Schallwellen werden an der Kortikalis reflektiert • hoher Impedanz-Unterschied von Knochen zum umliegenden Gewebe • Kortikalis erscheint somit hyperechogen • gute Landmarken • Limitation des Ultraschalls: dorsale Schallauslöschung A. subclavia Pleura 1. Rippe Muskulatur • gute Landmarken • meist hypoechogener in Relation zum umliegenden Gewebe • hypoechogene Muskelfaser • umgeben von hyperechogene Bindegewebe • charakteristische Architektur „Sternenhimmel“ SAX Muskulatur MSC MSA MSM Muskulatur SAR AMM VMM Gefäße • gute Landmarken • in SAX einfach zu identifizieren Arterien Venen hypoechogen hypoechogen rund (SAX) Form variabel komprimierbar dicke Wände dünne Wände Pulsation Venenklappen Spontankontraste Gefäße - ACI und VJI Sehnen • eng-gepackte Kollagenfasern, longitudinale Ausrichtung • parallel-fibrilläre Textur • synoviale Hülle • hyperechogen • Anisotropie • Querschnittänderung im Verlauf • gehen in Muskulatur über Aufbau von peripheren Nerven • plexiform-faszikuläre Struktur (LAX) • sog. Honigwabenstruktur (SAX) • hypoechogene Nervenfaser • hyperechogenes Bindegewebe Epineurium) Nervenfaszikel) Perifaszikuläres) Bindegewebe) Perineurium) Endoneurium) Nervenfaser)(Axon)) Vasa)nervorum) Abbildung: G. Gorsewski Ultraschallgesteuerte periphere Regionalanästhesie, Anästhesist 2012 N. Medianus - SAX N. Medianus - LAX Unterschiedliche Darstellung von Nerven • Nerven stellen sich hypo- oder hyperechogen dar: 1. ungleichmäßige Verteilung und Anteil von Wasser, Fett und Kollagen 2. anisotrope Schallverhalten • hyperechogene Nerven: ➡ • hoher Bindegewebeanteil (Peri- und Epineurium) hypoechogene Nerven: ➡ hoher Wasser- und Fettanteil (intrafaszikulär) Unterschiedliche Darstellung von Nerven • Nerven können unterschiedliche Formen haben -> rund, oval, triangulier u.a. • Form kann sich im Verlauf ändern N. ischiadicus distal N. medianus N. ischiadicus proximal Interscalenäre Blockade • Landmarken: Scalenusmuskulatur • Nerven: rund, hypoechogen • Faszien: tiefe und oberflächliche Halsfaszien • Unterscheidung Nerv zu Gefäß Prävertebrale Faszie Faszie cevicalis - Lamina superficalis VJI ACC A./V. vertebralis Interscalenäre Blockade • Landmarken: Scalenusmuskulatur • Nerven: rund, hypoechogen • Faszien: tiefe und oberflächliche Halsfaszien • Unterscheidung Nerv zu Gefäß Supraclaviculäre Blockade • Landmarke: A. sublavia und 1. Rippe • Nerven: hypoechogen • Faszie: tiefe Halsfaszie • Kompression durch Sondendruck Prävertebrale Faszie A. subcl. 1. Rippe Pleura Supraclaviculäre Blockade - Sondenkompression Plexus Axillaris • Landmarken: A. axillaris, Conjoint tendon • Nerven: hyperechogener, Wabenstruktur • Venöses Minenfeld Atypische Lage der Nerven! AAx VAx Conjoint tendon Periphere Nerven - N. Medianus • Landmarken: anatomischen Kenntnisse • Nerv: hyperechogen, typische Wabenstruktur, anisotrop Nerven • „trace back“-Methode zur Differenzierung Nerv oder Sehne Echotextur plexiform-faszikulär Sehnen parallel-fibrillär Aufteilungen verzweigt keine Echogenität variiert hyperechogen bleibt bestehen geht in Muskel über häufig nein Verlauf Begleitgefäße N. Femoralis • Landmarke: A. femoralis communis • Nerv: hyperechogen, anisotrop • Fascia lata Faszien: Fascia lata und Fascia iliaca Fascia iliaca A. femoralis com. M. iliopsoas N. Ischiadicus • Leitstrukturen: A. poplitea • Nerv: hyperechogen, stark anisotrop • Bifurkation N. tibialis und N. fibularis auffinden • gemeinsame Hülle (circumferential sheath) Our anecdotal and collective experiences are that the appreciation of the existence, the understanding of the mechanisms, and the recognition of the Anisotropie • je nach Schallwinkel und Struktur des Nerven unterschiedliche Reflexion bzw. Streuung n p p h ce a p g A S v 1 Grenzen des Ultraschall • Eindringtiefe nicht ausreichend (adipöse Patienten) • geringer Impedanz-Unterschied zwischen Muskulatur und Nerv ➡ N. Ischiadicus • Ödeme, Hämatome • Injektion von Luft bei der Blockade • Wenn Nerven nicht mehr sicher lokalisierbar, ggf Nervenstimulator einsetzen Zusammenfassung • Knochen und Gefäße sind einfach zu identifizierende Landmarken • Anatomische Kenntnisse sind Voraussetzung (Muskeln!) • Sehnen können peripheren Nerven ähneln -> Verlauf darstellen • Identifikation der Faszien ist wichtig für einen guten Blockadeerfolg • Periphere Nerven mit hohem Bindegewebsanteil stellen sich hyperechogen dar • Periphere Nerven mit einem geringen Bindegewebsanteil stellen sich hypoechogen dar • Nerven sind im Ultraschall anisotrop • Das Geräte-Preset und die Frequenz können einen Einfluss auf das Aussehen des Nerven im Ultraschallbild haben • Durch Compound Imaging gute visuelle Abgrenzung der unterschiedlichen Gewebe Grundlagen Sonoanatomie: Sehnen, Muskeln, Nerven und Gefäße Mona Spiegel www.sono-ulm.de
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