Kinderwunschzentrum Dr. med. Jürgen Krieg Gyn. Endokrinologie u. Reproduktionsmedizin Am Klinikum St. Marien Mariahilfbergweg 7 92224 Amberg Tel. 09621/381519 Fax: 09621/381941 e-mail: [email protected] Betreff: Vernichtung von kryokonservierten Zellen aus der gemeinsamen Kinderwunschbehandlung Frau Name, Vorname ______________________________________ Geb. Datum ______________________________________ Mann Name, Vorname ______________________________________ Geb. Datum ______________________________________ Aktuelle Adresse: ______________________________________________________________ (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) ______________________________________________________________________________ Wir wünschen gezielt das Auftauen und Verwerfen folgender Zellen, die für unsere Kinderwunschbehandlung bei Praxis Dr. Krieg eingelagert wurden: Bitte ankreuzen: befruchtete Zellen aus der IVF/ICSI-Behandlung (Unterschrift Frau+Mann) unbefruchtete Eizellen (Unterschrift Frau) Samenzellen des Mannes (Unterschrift Mann) TESE-Gewebe des Mannes (Hodengewebeproben) (Unterschrift Mann) Samenproben aus Samenspende (Unterschrift Frau + Mann) _________________________, den ___________________ _____________________ Unterschrift Frau ____________________ Unterschrift Mann MVZ Gyn. Zentrum Amberg-Sulzbach GmbH mit Hauptsitz in 92224 Amberg, Mariahilfbergweg 7, HRB 5715, Amtsgericht Amberg Geschäftsführer und ärztlicher Leiter: Dr. med. Jürgen Krieg; Filiale in 92237 Sulzbach-Rosenberg Erstellt von: Wawra Datum: 13.07.2015 Freigegeben von: Dr. Krieg Datum: 01.10.15 Geändert durch: Kopp Datum: 01.10.15