Einverständnis zum Beratungsgespräch

diagenos
Gemeinschaftspraxis
MUDr. Anna Gencik und Dr. med. Martin
Gencik in
Praxisgemeinschaft mit
PD Dr. med. RNDr. Andrej Gencik
Fachärzte für Humangenetik
Caprivistr. 30
49076 Osnabrück
Tel +49 (0)541-432761
Fax +49 (0)541-80019905
[email protected]
www.diagenos.com
Zweigstelle Bielefeld
Städt. Kliniken Bielefeld
Schilddrüsen/Endokr. Ambulanz
Raum U1.725
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Tel. +49 (0)541-432761
[email protected]
www.genetik-bielefeld.de
Einverständnis des Patienten / der Patientin / des (gesetzlichen) Vertreters
(gemäß GenDG Voraussetzung für die Durchführung der genetischen Untersuchung)
Name:
____________________________________________________________
Geburtsdatum:
____________________________________________________________
Benötigtes Material:
____________________________________________________________
Genetische Untersuchung: ____________________________________________________________
Abklärung eines Krankheitsbildes
Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis mit den oben aufgeführten genetischen
Analysen nach erfolgter Aufklärung und ggf. genetischer Beratung bezüglich Zweck, Umfang,
Aussagekraft und Tragweite der genetischen Untersuchungen.
Ich bin damit einverstanden, dass die erhobenen Ergebnisse in Papierform sowie in elektronischer
Form entsprechend der gesetzlichen Vorgaben gespeichert und ggf. in anonymisierter Form für
wissenschaftliche Zwecke genutzt/publiziert werden.
Alle Angaben, die ich gemacht habe, sowie alle Ergebnisse der Untersuchungen unterliegen der
ärztlichen Schweigepflicht. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Angabe von
Gründen widerrufen. Ich hatte die notwendige Bedenkzeit.
Mit der Aufbewahrung von Untersuchungsmaterial bin ich einverstanden o
ja
o
nein
Mit der Verwendung von Untersuchungsmaterial für wissenschaftliche Untersuchungen und zur
Qualitätssicherung (in anonymisierter Form) bin ich einverstanden.
o ja
o nein
Ich bin mit der Befundübermittlung an folgende Ärzte (neben dem Auftraggeber) einverstanden: Ich bin mit der Befundübermittlung an folgende Faxnummer einverstanden:
______________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter
Ort / Datum
diagenos
Gemeinschaftspraxis
MUDr. Anna Gencik und Dr. med. Martin
Gencik in
Praxisgemeinschaft mit
PD Dr. med. RNDr. Andrej Gencik
Fachärzte für Humangenetik
Caprivistr. 30
49076 Osnabrück
Tel +49 (0)541-432761
Fax +49 (0)541-80019905
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Raum U1.725
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Tel. +49 (0)541-432761
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Patientenerklärung: Humangenetische Beratung
Gemäß Gendiagnostikgesetz ist jeder Patient vor einer genetischen Untersuchung über Zweck,
Art, Umfang und Aussagekraft der Analyse zu informieren:
Name:
_____________________________________________________
Geburtsdatum:
_____________________________________________________
Beratungsgrund:
_____________________________________________________
Arzt/Berater:
_____________________________________________________
Hiermit bestätige ich, dass ich entsprechend GenDG humangenetisch beraten wurde. Ich bin über
Möglichkeiten von diagnostischen Maßnahmen informiert worden. Zweck, Art, Umfang und
Aussagekraft von möglichen diagnostischen Maßnahmen sind mir erläutert worden.
______________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
Ort / Datum

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