1. Beratung 2. Auftrag 4. Ergebnis und Beratung 3. DNA-Analyse Auftrag Patientendaten Name, Vorname: Genetisches Geschlecht: □ weiblich □ männlich Straße, Nr.: Geburtsdatum: PLZ, Ort: Ethnische Herkunft: Land: Versicherung/Krankenkasse: Telefon, E-Mail: Versicherungs-/Krankenkassen-Nr.: Ärztliche Beratung Bei Analysen im Bereich der Pharmakogenomik und der einfachen Gendiagnostik können Sie wählen, ob Sie eine ärztliche Beratung in Anspruch nehmen oder darauf verzichten. Bei der prädiktiven Gendiagnostik (DSG-Panel) ist immer eine ärztliche Beratung notwendig. ☐ Ja ☐ Nein Ich verzichte auf eine ärztliche Beratung (bei ‚ja‘, bleibt der folgende Abschnitt frei) Beratender Arzt Name, Vorname: Stempel: Entnahmedatum der Speichelprobe: Barcode des Probenröhrchens: Einverständniserklärung Mit dieser Unterschrift bestätige ich nach erfolgter Aufklärung gemäß GenDG und unter Kenntnis meines Widerrufsrechts mein Einverständnis mit der/den genetischen Analyse/n und der dafür erforderlichen Probenentnahme. Mit der Aufbewahrung von Probenmaterial zum Zweck der Nachprüfbarkeit, der Qualitätssicherung bzw. für ergänzende Untersuchungen (für max. 10 Jahre) bin ich einverstanden. ☐ Ja ☐ Nein Mit der Weiterleitung des Untersuchungsauftrages oder weiterführender Diagnostik im Rahmen der medizinischen Fragestellung an Kooperationslabore bin ich einverstanden. ☐ Ja ☐ Nein Mit der Aufbewahrung und Verwendung von Untersuchungsmaterial und/oder Befunden für wissenschaftliche Zwecke in anonymisierter Form bin ich einverstanden. ☐ Ja ☐ Nein Wird in der obigen Abfrage nichts angekreuzt, wird es wie ein ‚Nein‘ gewertet. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ich hatte die notwendige Bedenkzeit. Die Rechnung ist binnen 14 Tagen nach Rechnungsstellung vollständig zu begleichen, unabhängig von der Rückerstattung durch den Leistungsträger. (Datum/Unterschrift) Patient/gesetzl. Vertreter Dr. Seibt Genomics GmbH c/o Beta Klink GmbH Joseph-Schumpeter-Allee 15 53227 Bonn (Datum/Unterschrift) Arzt Kontakt phone +49 (0)228 33 888 70 [email protected] www.dr-seibt-genomics.com Geschäftsführung Dr. Benjamin Seibt PD. Dr. Anke Schiedel