Anzeige eines Todesfalls an Bord eines Seeschiffes

Niederschrift über die Anzeige eines Todesfalles
nach § 37 Personenstandsgesetz ·
Name des Seeschiffes
Ort der Anzeige
Unterscheidungssignal
IMO-Nr.
Heimathafen
Tag der Anzeige
Reederei (Name und Anschrift)
Kapitän (Familienname, Vorname und Anschrift)
Vor mir, dem unterzeichnenden Kapitän, erscheint als Anzeigender:
Familienname
Vorname(n)
Beruf
 persönlich bekannt1) oder
 ausgewiesen durch Pass/Personalausweis1)
Wohnort und Wohnung (PLZ, Ort, Straße und Hausnummer)
und zeigte den Tod folgender Person an:
Familienname (ggf.Geburtsname)
Geschlecht
Vornamen
Beruf
letzter Wohnort und Wohnung (PLZ, Ort, Straße Hausnummer) des Verstorbenen
Geburtstag
Geburtsort ggf. Geburtsland
Religionszugehörigkeit2)
Familienstand
mit Angabe im Sterbeeintrag1)
 einverstanden
 nicht einverstanden
bei Verheirateten oder Verwitweten :Familienname und Vorname des Ehegatten
Familienname, Vornamen und Anschrift des nächsten Angehörigen oder einer sonstigen Auskunftsperson
Bei Sterbefällen auf dem Seeschiff:
Zeitpunkt des Todes (Tag, Monat, Jahr, Stunde, Minute = Ortszeit)
Bei Sterbefällen außerhalb des Seeschiffes:
Sterbeort mit Straße und Hausnummer
Zeitpunkt der Anbordnahme des Verstorbenen (Tag, Monat, Jahr, Stunde, Minute = Ortszeit)
Falls bekannt: Ort und Zeitpunkt des Todes
Ort und Zeitpunkt, an dem der Verstorbene zuletzt lebend gesehen worden ist (Tag, Monat, Jahr, Stunde, Minute = Ortszeit)
Der/Die Anzeigende erklärte:
 Ich habe den Verstorbenen tot gesehen.
 Ich habe den Verstorbenen nicht tot gesehen, aber auf folgende Weise Kenntnis vom Tode erlangt:
1) Zutreffendes ankreuzen
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben
2) Rechtliche Zugehörigkeit oder Nichtzugehörigkeit zu einer Kirche,
Religionsgesellschaft oder Weltanschauungsgemeinschaft
_____________________________________________
(Unterschrift des Anzeigenden)
1 Niederschrift an das Standesamt I in Berlin
1 Niederschrift verbleibt beim Kapitän
(Unterschrift des Kapitäns)
Ort, Datum
Urschriftlich
mit
Anlagen und einer Durchschrift der
Niederschrift unter Bezugnahme auf § 37 Abs. 3
Personenstandsgesetz weitergeleitet
An das
Standesamt I in Berlin
Schönstedtstraße 5
13357 Berlin
(per Fax: +49 30 90 269-52 45)
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Name des Schiffes
Unterscheidungssignal
IMO-Nr.
Das von mir geführte Schiff befindet/befand sich auf der Reise:
von (Hafen, Land)
nach (Hafen, Land)
Im Zeitpunkt des Todes auf dem Seeschiff/der Anbordnahme des Verstorbenen hat sich das Schiff auf folgender Position befunden:
(Position)
Das Schiff ist berechtigt. die Bundesflagge zu führen.
Amtliche Ermittlungen über den Tod sind nach meiner Kenntnis:

nicht eingeleitet worden.

eingeleitet worden. Sie wurden eingeleitet durch:
Der Kapitän

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