Niederschrift über die Anzeige eines Todesfalles nach § 37 Personenstandsgesetz · Name des Seeschiffes Ort der Anzeige Unterscheidungssignal IMO-Nr. Heimathafen Tag der Anzeige Reederei (Name und Anschrift) Kapitän (Familienname, Vorname und Anschrift) Vor mir, dem unterzeichnenden Kapitän, erscheint als Anzeigender: Familienname Vorname(n) Beruf persönlich bekannt1) oder ausgewiesen durch Pass/Personalausweis1) Wohnort und Wohnung (PLZ, Ort, Straße und Hausnummer) und zeigte den Tod folgender Person an: Familienname (ggf.Geburtsname) Geschlecht Vornamen Beruf letzter Wohnort und Wohnung (PLZ, Ort, Straße Hausnummer) des Verstorbenen Geburtstag Geburtsort ggf. Geburtsland Religionszugehörigkeit2) Familienstand mit Angabe im Sterbeeintrag1) einverstanden nicht einverstanden bei Verheirateten oder Verwitweten :Familienname und Vorname des Ehegatten Familienname, Vornamen und Anschrift des nächsten Angehörigen oder einer sonstigen Auskunftsperson Bei Sterbefällen auf dem Seeschiff: Zeitpunkt des Todes (Tag, Monat, Jahr, Stunde, Minute = Ortszeit) Bei Sterbefällen außerhalb des Seeschiffes: Sterbeort mit Straße und Hausnummer Zeitpunkt der Anbordnahme des Verstorbenen (Tag, Monat, Jahr, Stunde, Minute = Ortszeit) Falls bekannt: Ort und Zeitpunkt des Todes Ort und Zeitpunkt, an dem der Verstorbene zuletzt lebend gesehen worden ist (Tag, Monat, Jahr, Stunde, Minute = Ortszeit) Der/Die Anzeigende erklärte: Ich habe den Verstorbenen tot gesehen. Ich habe den Verstorbenen nicht tot gesehen, aber auf folgende Weise Kenntnis vom Tode erlangt: 1) Zutreffendes ankreuzen Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben 2) Rechtliche Zugehörigkeit oder Nichtzugehörigkeit zu einer Kirche, Religionsgesellschaft oder Weltanschauungsgemeinschaft _____________________________________________ (Unterschrift des Anzeigenden) 1 Niederschrift an das Standesamt I in Berlin 1 Niederschrift verbleibt beim Kapitän (Unterschrift des Kapitäns) Ort, Datum Urschriftlich mit Anlagen und einer Durchschrift der Niederschrift unter Bezugnahme auf § 37 Abs. 3 Personenstandsgesetz weitergeleitet An das Standesamt I in Berlin Schönstedtstraße 5 13357 Berlin (per Fax: +49 30 90 269-52 45) _j L Name des Schiffes Unterscheidungssignal IMO-Nr. Das von mir geführte Schiff befindet/befand sich auf der Reise: von (Hafen, Land) nach (Hafen, Land) Im Zeitpunkt des Todes auf dem Seeschiff/der Anbordnahme des Verstorbenen hat sich das Schiff auf folgender Position befunden: (Position) Das Schiff ist berechtigt. die Bundesflagge zu führen. Amtliche Ermittlungen über den Tod sind nach meiner Kenntnis: nicht eingeleitet worden. eingeleitet worden. Sie wurden eingeleitet durch: Der Kapitän
© Copyright 2025 ExpyDoc