Differenzialdiagnose der Abdominalschmerzen

Differenzialdiagnose der
Abdominalschmerzen
Peter Reismann
Zweite Medizinische Klinik, Semmelweis Universität
Abdominalschmerzen
 Akute Bauchschmerz ist eine der größten Herausforderungen für jeden Arzt
 „chirugisches Abdomen“ ist nicht akzeptabel, häufig irreführend und
uneindeutig ist, nicht Synonym mit „akutes Abdomen“
 Neu auftretende abdominellen Schmerzen bedarf einer frühzeitigen,
gründlichen Untersuchung und einer exakter Diagnose.
Wichtige Ursachen abdomineller
Schmerzen
 Abdominale Ursachen
 Extraabdominale Ursachen
 Metabolische Ursachen
 Neurogene Ursachen
Abdominale Ursachen
 Parietale Peritonitis
 Bakterielle Kontamination (perforierte Appendix)
 Chemische Irritationen (perforiertes Ulkus, Pankreatitis)
 Mechanische Obstruktion von Hohlorganen
 Obstruktion von Dünn- oder Dickdarm
 Obstruktion der Gallenwege
 Obstruktion des Ureters
 Gefäßveränderungen
 Embolie oder Thrombose
 Gefäßruptur
 Okklusion durch Druck oder Torsion
 Sichelzellanämie
 Bauchwand
 Distorsion oder Traktion des Mesenteriums
 Trauma oder Infektion der Muskulatur
 Distension viszeraler Oberflächen
Extraabdominale Ursachen
 Thorax (Pneumonie, Herzinfarkt)
 Wirbelsäule (Radikulitis)
 Genitalien (Hodentorsion)
Metabolische Ursachen
 Exogen
 Bleivergiftung
 Endogen
 Urämie
 Diabetische Ketoazidose
 Porphyrie
 C1-Esterase-Inhibitor-Mangel
Neurogene Ursachen
 Organisch
 Tabes dorsalis
 Herpes zoster
 Kausalgie
 Funktionell
Entzündung des parietalen
Peritoneums
 Permanente und heftigen Charakter
 Lokalisation ist direkt über der entzündeten Region
 Intensität des Schmerzes hängt von der Art und der Menge von
Fremdsubstanz ab (Geschwindlichkeit, irritierende Material)
 Steril sauren Magensaft
 Kontaminierte Stuhl
 Pankreassaft
 Galle
 (Blut) – blande Wirkung
 (Urin) – blande Wirkung
Entzündung des parietalen
Peritoneums
 Verschlimmert wird durch Druck oder Spannungsänderungen
 Palpitation, Bewegung, Husten
 Patient mit einer Peritonitis stil im Bett liegt, jede Bewegung vermeidet
(Kolik: Patient unaufhörlich krümmt)
 Tonische, reflektorische Spasmus der Bauchmuskulatur, welcher im
betroffenen Körpersegment zu finden ist. - Abwehrspannung
Obstruktion von Hohlorganen
 Schmerz intermittierend oder kolikartig
 Schmerz ist nicht annähernd so gut lokalisiert
 Obstruktion des Dünndarmes: Schmerz ist meist paraumbilikal oder
supraumbilikal, schlecht lokalisierbar
 Intestinale Dilatation mit zunehmendem Verlust des Muskeltonus rückläuft
den Schmerz
 Bei Strangulationsobstruktion kann der Schmerz in die untere Lumbalregion
ausstrahlen (Zug an der Mesenterialwurzel)
 Obstruktion bei Dickdarmverschluss hat eine geringere Intensivität,
infraumbilikalen Region mit lumbale Ausstrahlung
Obstruktion von Hohlorganen
 Plötzliche Dilatation des Gallengangsystem: beständige kolikartigen
Schmerz: Gallenkolik
 Akute Dehnung der Gallenblase: Schmerz im rechten, oberen Quadranten
mit Ausstrahlung in die rechte hintere Region des Thorax oder in die Spitze
der rechten Scapula
 Dehnung des Ductus choledochus: Schmerz in Epigastrium mit Ausstrahlung
in die obere Lumbalgegend
 Allmähliche Dilatation des Gallengangsystems (Pankreaskopskarzinom)
verursacht häufig gar keine Schmerz
 Dehnungsschmerz des Pankreasganges auslöst ähnlichen Schmerz, wie
Ductus choledochus, nur oft durch liegende Position verstärkt
Obstruktion von Hohlorganen
 Obstruktionen der Harnblase: dumpfe suprapubischen Schmerz von
geringer Intensität
 Akute Obstruktion des intravesikalen Ureteranteiles: Heftige, suprapubische
und Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Penis, das Skrotum oder die
Innenseiten der Oberschenkel.
 Verschlüsse des oberen Ureteranteils: Flankenschmerzen mit Ausweitung zur
ipsilaterale Seite des Abdomens
Vaskuläre Störungen
 Abdominal Angina (Schmerz nach Mahlzeit): periumbilikal, kontinuierlich,
diffuse Schmerz
 Verschluss der Mesenterialarterien: leichte, kontinuierlich Schmerz 2-3 Tage
lang, dann kommt die peritonealen Entzündungszeichen.
 Perforierenden Aortenaneurysma: Abdominelle Schmerz mit Ausstrahlung
zur Sakralregion, in die Flanke oder die Genitalien, schwer und diffus.
Bauchwand
 Schmerz konstant und unangenehm
 Bewegung, längeres Stehen und Druch verstärken die Beschwerden und
den Muskelspasmus.
Fortgeleiteter Schmerz
 Von Thorax
 Von der Wirbelsäule (Irritation einer Nervenwurzel)
 Von den Genitalorganen
Nicht vergessenes Diktum:
Bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen die Möglichkeit einer
intrathorakalen Erkrankung bedacht werden muss.
! Schmerz im oberen Teil des Abdomens lokalisiert!
(Myokardinfarkt, Pulmonalinfarkt, Pneumonie, Perikarditis, diaphragmale
Pleuritis)
Metabolische abdominelle Krisen
 Jeden anderen Schmerzentyp im Abdomen simulieren
 Bei unklare abdominalle Schmerzen denkt man daran!
 C1-esterase Mangel + angioneurotische Ödem
 Mittelmeerfieber
 Porphyria
 Bleikolik
 Urämie
 Diabetische Ketoazidose
Nach Korrektur der metabolischen Störung sollte der Schmerz verschwindet
Neurogene Ursachen
 Senzorischen Nerventyp beteiligt
 Brennende Schmerz
 Ausdehnung beschränkt sich auf Gebiet des betreffenden peripheren
Nerven
 In Ruhe auftritt
 Fehlt die Abwehrspannung und wird von der Atmung nicht beeinflusst
 Keine Beziehung zur Nahrungsaufnahme
 Spinalen Nerven(wurzeln): kommen-gehen plötzlich, stehenden Charackter
 Herpes zoster, Einklemmung durch Bandscheibenprolaps, Syphilis
 Psychogene Schmerz! (Aufmerkseimkeit)
Zugang zum Patienten
 Notfallsituation: akute, massiven Blutung - sofort chirurgische Eingriff nötig
Sonst…
 Ausführliche Anamnese
 Physikalische Untersuchung
 Laborchemische Untersuchungen
 Bildgebene Verfahren
 Endoskopie
Nicht vergessen!
 Bei allem Patienten mit abdominallen Schmerzen eine sorgfältige rektale
Untersuchung obligat ist
Wichtige Fragen
 Seit wann?
 Plötzlich oder langsam fängt an?
 Charakteristik und Lokalisation des Schmerzes?
 Verbindung mit Ernährung, Wasserlassung oder Stuhlgang?
 Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähung, Fieber?
 Medikamenten?
 Bei Frauen: Menstruation, Schwangerschaft,
Bei älteren Leute
 Wird bisser schwerer
 Anamneseaufnahme erschwert
 Schmerzempfindlichkeit lasst nach
 Physikalische Untersuchung oft nicht so charakteristisch
 Seltener fieber
Lokalisation
Labor
 Entzündungsmarken: Blutbild, Wg, CRP (PCT),
 Leberenzymen: GOT, GPT, ALP, gGT, LDH bilirubin (direkt-indirekt),
 Pankreasenzymen: lipase, amilase,
 Nierenfunktion: kreatinin, BUN, Na, K, Ca, Urin,
 Glukose, INR+ aPTI, Blutgruppe (falls OP möglich)
Bildgebung
 Röntgen
 Ultraschall
 CT
 MR
 Öesophagoskopie
 Kolonoskopie
 ERCP
 Laparoskopie
Gallenkolik
 4F
 Fatty
 Female
 Forty
 Fair
Pneumoperitoneum
Ileus
Pankreatitis
Cholecystitis
Appendicitis
 McBurney-punkt
 Blumberg-, Psoas-, Losslass-Zeichen

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