Seniorenheim ‚Zum Wohlfühlen‘ Seniorenheim und Heim mit der Sonderregelung Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland E-Mail: [email protected] WWW: www.seniorenheim-cz.de Liebe Familie, die Füllung dieses Fragebogens ist für mich sehr wichtige Leitlinie und haupsächlich die Hilfe bei der Erfüllung der Bio-, Psycho-, Sozialbedarfs Ihres Seniors, weil Sie sind die, wer ihn am besten kennen. Die Informationen, die ich durch diesen Fragebogen gewinne, bringen wir zur Geltung bei der Zusammenstellung des passenden individuellen Plan Ihres Familienmitglieds. Dieser Plan wird auf die konkrete Bedürfnisse, Ziele, Angewohnheiten und Wünschen Ihres naheres Verwandtes erzielt. Einige Fragen können Ihnen zu persönlich vorkommen, aber es hängt von Ihnen ab, bis welches Maß Sie wollen, dass wir Ihren Verwandte kennen lernen. Gewonnene Informationen bleiben anonym, und ihren Gehalt wird nur zum Zweck der SozialArbeiterin (mich), des Schlüsselarbeiters, des Arztes, des entsprechenden Gesundheitspersonal, des Freizeitslektors, verwendet. Vielen Dank für Ihre Hilfsbereitschaft. PhDr. Yvona Jungbauerová - Leiterin der Gesundheits- und Sozialpflege Hinweis: !!Füllen Sie, bitte, alle Blätter des Fragebogens (von Seite Nr. 2 bis zu Seite Nr. 5) ein!! Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland --1-- Seniorenheim ‚Zum Wohlfühlen‘ Seniorenheim und Heim mit der Sonderregelung Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland E-Mail: [email protected] WWW: www.seniorenheim-cz.de 1) Sozialanamnese: Die Umgebung, woher ist der Senior in unserer Einrichtung angekommen (z. B. Familienhäuschen auf dem Dorf, Plattenhaus in der Stadt): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Der Name der Stadt / des Dorfs, woher ist der Senior gekommen (aufgrund der Eingliederung ins Kollektiv der Senioren aus der gleichen Stadt oder Dorf): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Ursprüngliche Arbeit des Seniors, oder Einführung der Arbeitstätigkeit, die er/sie sich fast seines/ihres ganzes Leben gewidmet hat: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Worüber beschwert er/sie sich am meisten?: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Worüber spricht er/sie gern? Welches Thema ist ihm/ihr für Konversation am nahesten?: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Die Beziehung des Seniors zur Umgebung, zu Freunden, … (ob ihn/sie Kollektivgesellschaft stört, oder ob er/sie das Kollektiv vermeidet - mag das Alleinsein): …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland --2-- die Seniorenheim ‚Zum Wohlfühlen‘ Seniorenheim und Heim mit der Sonderregelung Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland E-Mail: [email protected] WWW: www.seniorenheim-cz.de 2) Bitte, unterstreichen Sie die Eigenschaften, die typisch für Ihren Senior sind: erzählfreudig, schweigsam, aggressiv, friedlich, hypochondrisch, gleichgültig, weinerlich, depressiv, ängstlich, gesprächig, gesellschaftlich, anpassungsfähig, unanpassungsfähig, überheblich, befangen, still, laut, amüsant, mürrisch …………………………………………………………………………………………………. Bzw. ergänzen Sie, bitte: …………………………………………………………………… 3) Wie wünscht er/sie angesprochen zu werden? (z. B. jemand wünscht mit dem Vorname angesprochen werden, andere Herr Ingenieur usw. …) Bitte, führen Sie an: ………………………………………………………………………… 4) Hört er/sie gern Musik? a. Ja b. Nein Wenn ja, welche Art? Bitte, führen Sie an: ……………………………………………… 5) Welche ausgeprägte Interesse/Hobbys hat er/sie? (Aktivitäten, die er/sie in der Freizeit verbracht hat - z. B. Fernsehen, Lesen, Handarbeiten welche?, Spaziergänge, Haustier - welches? …) Bitte, führen Sie an: …………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...…… Wenn er/sie gern fern seht - welche Programme, Filme - bitte, führen Sie an: …………………………………………………………………………………………………...………………………………………… ………………………………………………………... 6) Führen Sie die Lieblingssache, die für ihn/sie unentbehrlich ist, an: (z. B. Fotografie, Topf, Kissen, Statuette, Schmuk, usw.) Bitte, führen Sie an: …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland --3-- Seniorenheim ‚Zum Wohlfühlen‘ Seniorenheim und Heim mit der Sonderregelung Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland E-Mail: [email protected] WWW: www.seniorenheim-cz.de 7) Welche Speise + Getränk mag er/sie am liebsten? Bitte, führen Sie an: …………………………………………………………………………... 8) Wie ruht er/sie am liebsten aus? Bitte, führen Sie an: …………………………………………………………………………... 9) Ist er/sie sich zu bewegen gewohnt: a. Ja - aktiv (Bewegung, Gehen) oder passiv (Übungen auf dem Bett) b. Nein 10) Weitere Mitteilung - wenn Ihren Senior ein Spezifikum betrifft, die Sie uns mitteilen wollen, führen Sie das bitte an (z. B. bedeutende Ereignisse, die wir ihn/sie nicht erinnern sollten, oder im Gegenteil, etwas, was er/sie wirklich mag und gewohnt ist, wenn man darüber spricht): ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 11) Wichtige Aspekte in Bezug auf die Realisierung der individuellen Planungen in unserem Heim: Was möchtet Ihr Senior im Rahmen unseren Sozialleistungen erreichen, was erwartet er von uns, welche Wünsche möchtet er erfüllen, was ist sein Lebensziel (im Rahmen der geistigen Bedürfnisse - Erreichen des geistigen Behagen) z. B. neue Freunde finden, sich ins Kollektiv de Altersgenosse des Seniorenheims eingliedern, Einführung der konkreten Aktivitäten, dem er sich gerne widmen würde, auf die er zu Hause keine Zeit hatte, oder die Möglichkeit ihnen zu widmen + weitere Möglichkeiten, die gerade für Ihren Senior typisch sind: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland --4-- Seniorenheim ‚Zum Wohlfühlen‘ Seniorenheim und Heim mit der Sonderregelung Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland E-Mail: [email protected] WWW: www.seniorenheim-cz.de 12) Gehen durch den Raum 13) Gehen die Treppe hoch a) zu Fuß durch den Raum a) geht allein b) geht mit einem Franz. Stock b) mid Hilfe einer zweiter Person c) Spaziergang mit einer Gehhilfe c) Stützschienen d) mit Gehwagen d) scheitert e) mit Hilfe einer zweiten Person f) unbeweglich 14) Verpflegung 15) Flüssigkeitsaufnahme a) verwaltet selbst a) verwaltet selhat b) selbst, nur mit Löffel b) mit der Hilfe (Stroh, Flasche) c) mit der Hilfe c) nicht verwaltet 16) Kommunikation 17) Passen/sitzen auf dem Bett a) spricht deutlich a) sitzt allein b) spricht nur mit Mühe, langsam b) setzt sich mit Hilfe von c) schwerhörig, kein Hörgerät c) nicht verwaltet selbst d) Schwerhörige, Hörgeräte Verwendung e) redet verwirrt 18) Tägliche Hygiene 19) Benutzung der Toilette a) macht selbst a) unabhängig und ohne Hilfe b) macht selbst mit der Hilfe b) mit der Hilfe c) nicht verwaltet selbst c) nicht verwaltet d) verwendet Inkontinenz 20) Ankleiden 21) Raucher, Nichtraucher a) verwaltet selhat b) kleidet sich an mit Aufsicht c) kleidet sich mit der Hilfe d) nicht verwaltet auch/oder mit der Hilfe Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Teplice / Teplitz Tel.: 0800 0000 5670 / kostenfrei aus Deutschland --5--
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