Die Entschlüsselung von Schmerz, Delir und Demenz Praktische Hilfen für Erfassung und Umgang Irmela Gnass & Nadja Nestler Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Strubergasse 21, A-5020 Salzburg | www.pmu.ac.at Überblick Einleitung Definitionen Delir Demenz Schmerz Praktische Hilfen für Erfassung und Umgang Delir Demenz Schmerz Fazit © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler, Osterbrink Einleitung Demenz Delir Schmerz © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Definition Delir Das Delir ist eine akut auftretende und zumeist fluktuierend verlaufende Bewusstseinsstörung, die nicht mit einer durch Demenz bedingten Störung der Aufmerksamkeit oder der Wahrnehmung einhergeht. (Sass und American Psychiatric Association, 2003) 3 bis zu 45% weit fortgeschrittene Karzinomerkrankungen (palliativmedizinisch) 13,3 bis zu 42,3% bei stationärer Aufnahme 58,8 bis zu 88% in den Wochen oder Stunden vor dem Tod 6 bis zu 92% auf Intensivstationen © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Definition Demenz „(…) ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten letztere auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.“ (ICD-10-GM Version 2013) 1% im Alter zwischen 60-64 40% bei Menschen über 100 Jahren (Ziegler & Doblhammer 2009) 1,5% in Österreich, Schweiz und Deutschland, Verdopplung bis 2030 (Ziegler, 2010) vierthäufigste Todesursache (Ziegler & Doblhammer 2009) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Stadien demenzieller Erkrankungen Frühes Stadium Fortgeschrittenes Stadium Spätes Stadium Gedächtnis Schlechte Erinnerung an neue Informationen Schlechte Erinnerung an lange zurückliegende Begebenheiten Nicht testbar Sprache Leichte Verminderung des Sprachflusses Sprachfluss deutlich beeinträchtigt, schlechtes Verstehen Fast stumm Räumlich-visuell Verlegen von Gegenständen, Probleme beim Autofahren Verläuft sich, Probleme beim Nachzeichnen von Figuren Nicht testbar Herausforderndes Verhalten Wahnvorstellungen, Depressionen, Schlaflosigkeit Wahnvorstellungen, Depressionen, Unruhe, Schlaf-Wach-Umkehr Agitiertheit, Sundowning Neurologische Symptome Schreibvermögen eingeschränkt, Zeichen der frontalen Enthemmung Schreibvermögen eingeschränkt, Zeichen der frontalen Enthemmung Verlust des Babinskireflexes, Zeichen der frontalen Enthemmung, Rigidität, Gangunfähigkeit Kognitive Symptome © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler (Nach Höwler, E., 2012: Gerontopsychiatrische Pflege. Hannover: Schlütersche, S. 105 Definition Schmerz Schmerz ist, ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist, oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird. (International Association for the Study of Pain, 1994) 56% der Patienten im Krankenhaus leiden unter akuten Schmerzen (operative und konservative Abteilungen) (Maier et al. 2010) Patienten mit kleinen Eingriffen leiden häufiger an starken Schmerzen als Patienten mit größeren Eingriffen (Maier et al. 2010, Meissner et al. 2008) 34-80% der PTBS Patienten haben ebenfalls chronische Schmerzen (Otis et al. 2003) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Ihre Erfahrungen? © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Delir – Entschlüsseln mit dem DOS (Delirium Observation Screening Scale) Nie 1. Nickt während des Gesprächs ein 2. Wird durch Reize der Umgebung schnell abgelenkt 3. Bleibt aufmerksam im Gespräch oder in der Handlung 4. Beendet begonnene Fragen oder Antworten nicht 5. Gibt unpassende Antworten auf Fragen 6. Reagiert verlangsamt auf Aufträge 7. Denkt, irgendwo anders zu sein 8. Erkennt die Tageszeit 9. Erinnert sich an kürzliche Ereignisse 10. Nestelt, ist ruhelos, unordentlich und nachlässig 11. Zieht an Infusionen, an Sonde oder an Katheter usw. 12. Reagiert unerwartet emotional 13. Sieht, hört und riecht Dinge, die nicht vorhanden sind Summe (wenn ≥ 3 zusätzlich CAM) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Manchmal bis immer Delir – Entschlüsseln mit CAM (Confusion Assessment Method) nein 1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf a) Gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung gegenüber dem Ausgangsbefund? b) Fluktuierte das auffällige Verhalten im Tagesverlauf? Trat es wiederkehrend auf oder veränderte es sich im Schweregrad? 2. Aufmerksamkeitsstörungen Hat der Patient Mühe, sich zu konzentrieren? Ist er/sie z.B. leicht ablenkbar oder hat er/sie Schwierigkeiten, dem Gespräch zu folgen? 3. Denkstörungen Ist das Denken des Patienten desorganisiert oder inkohärent? Redet er/sie z.B. weitschweifig und belanglos daher, ist sein/ihr Gedankengang unklar und unlogisch, springt er/sie unvorhersehbar von einem Gegenstand zum anderen? 4. Veränderter Bewusstseinszustand Wie ist der Bewusstseinszustand des Pateinten insgesamt einzuschätzen? -Normal, wach -Hyperalert, schreckhaft -Lethargisch, schläfrig, aber leicht erweckbar -Stuporös, schwer erweckbar -Komatös, nicht erweckbar Trifft wenigstens eine der Beschreibungen im Kästchen auf den Bewusstseinszustand des Patienten zu? © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler ja Demenz - Entschlüsseln http://www.neuronation.de/demenz/der-demenz-test Stufe 1: alles stimmt Stufe 2: leichte Fehler (z. B. Zahlen stehen auf dem Kopf) Stufe 3: Stufe 4: Uhrzeit fehlt (Uhr korrekt, Uhrzeit fehlt oder ein Zeiger fehlt) Uhr nicht korrekt (Abstände zwischen den Zahlen unregelmäßig, Ziffern vergessen, Uhrzeigersinn nicht eingehalten) Stufe 5: keine Reaktion (Uhr kann nicht gezeichnet werden, lediglich Name geschrieben oder andere Worte) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Schmerz - Entschlüsseln Welchen Schmerzdimension entschlüsseln wir? Schmerz ist mehrdimensional Für die Steuerung des Akuten Schmerze gute Steuerung über die Schmerzstärke Vorsicht bei chronischem Schmerz. Selbstauskunft hat immer Vorrang vor Fremdeinschätzung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler NRS-V* * Vergrößert auf 10 x 30 cm © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Kombinationsskalen Wer nutzt welche Skala? Das Ergebnis bezieht sich auf? Das Ergebnis wird in NRS Werte überführt. Grenzwert liegen zumeist für die NRS vor. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Entscheidung über Schmerz? Wer entscheidet, ob Schmerz vorhanden ist? Wann wird entschieden, ob Schmerz vorhanden ist? Wovon hängt es ab, ob wir glauben, dass Schmerz vorhanden ist? „Schmerz ist das was der Patient/die Patientin als Schmerz erlebt und er ist vorhanden wenn dieser von dem Patienten/ von der Patientin geäußert wird.“ McCafferey 1997 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler AlgoPlus – deutsche Übersetzung (Bewertungsskala des akuten Schmerzes für alte Personen mit Störungen in der verbalen Kommunikation) Ja Nein 1 - Gesicht : Zusammenziehen der Augenbrauen, Grimassen, Verkrampfungen, Zusammenbeißen der Zähne, erstarrtes Gesicht 2 - Blick : unaufmerksamer, starrer, flehentlicher oder abwesender Blick, Traenen, geschlossene Augen 3 - Äußerung von Schmerzen : „hai“, „aaah“, „Das tut weh“, Klagelaute oder Schreie ausstoßen. 4 - Körperverhalten : zurückgehaltene oder geschützte Körperzone; Verweigerung, sich zu bewegen; starres Körperverhalten. 5 - Verhalten : Aufregung oder Aggressivität, etw. festhalten Gesamtzahl ja ____ / 5 PICKERING G, The Doloplus® team © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler BESD Beurteilung von Schmerz bei Menschen mit Demenz 0 Atmung (unabhängig von Lautäußerung) Negative Lautäußerung Gesichtsausdruck Körpersprache Trost 1 2 normal gelegentlich angestrengt atmen kurze Phasen von Hyperventilation lautstark angestrengt atmen, lange Phasen von Hyperventilation Cheyne-Stoke Atmung keine gelegentlich stöhnen oder ächzen sich leise negativ oder missbilligend äußern wiederholt beunruhigt rufen, laut stöhnen oder ächzen, weinen lächelnd nichts sagend traurig ängstlich sorgenvoller Blick grimassieren entspannt angespannt nervös hin und her gehen nesteln starr geballte Fäuste, angezogene Knie, sich entziehen oder wegstoßen schlagen trösten nicht notwendig ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich Score TOTAL BISAD: Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz I Beobachtungen vor der Mobilisation II Beobachtungen während der Mobilisation 1. Gesichtsausdruck: Blick und Mimik 5. Ängstliche Erwartung bei der Pflege 0 Entspanntes Gesicht 0 Die Person zeigt keine Angst 1 Sorgenvolles Gesicht 1 ängstlicher Blick, angstvoller Ausdruck 2 Die Person verzieht von Zeit zu Zeit das Gesicht 2 Die Person ist unruhig 3 Ängstlicher Blick und / oder verkrampftes Gesicht 3 Die Person ist aggressiv 4 Vollkommen erstarrter Ausdruck 4 Schreie, Seufzer, Stöhnen 2. Spontane Ruhehaltung (Suche nach einer schmerzfreien Schonhaltung) 6. Reaktionen Während der Mobilisation 0 Keine Schonhaltung 0 Die Person lässt sich mobilisieren oder bewegt sich selbst ohne dem besondere Aufmerksamkeit zu schenken 1 Die Person vermeidet eine bestimmte Position 1 Die Person blickt angespannt und scheint die Mobilisation und Pflege zu fürchten 2 Die Person nimmt eine schmerzfreie Schonhaltung ein 2 Die Person hält sich mit den Händen fest oder führt die Hände der Pflegeperson während der Mobilisation oder Pflege 3 Die Person sucht ohne Erfolg nach einer schmerzfreien Schonhaltung 3 Die Person nimmt während der Mobilisation oder Pflege eine Schmerzfreie Schonhaltung ein 4 Die Person bleibt unbeweglich, wie von Schmerzen gelähmt 4 Die Person wehrt sich gegen die Mobilisation oder Pflege 3. Bewegung (oder Mobilität) der Person (innerhalb und / oder außerhalb des Bettes) 7. Reaktionen während der Pflege der schmerzenden Bereiche 0 Die Person bewegt sich (bzw. bewegt sich nicht) wie gewohnt 0 Keinerlei Reaktion während der Pflege 1 Die Person bewegt sich wie gewohnt, vermeidet aber bestimmte Bewegungen 1 Reaktion während der Pflege, nicht darüber hinausgehend 2 Langsamkeit, Seltenheit der Bewegungen im Gegensatz zur Gewohnheit 2 Reaktion auf Anfassen der schmerzenden Bereiche 3 Immobilität im Gegensatz zur Gewohnheit 3 Reaktion auf leichte Berührung der Schmerzenden Bereiche 4 Reglosigkeit ** oder starke Unruhe im Gegensatz zur Gewohnheit 4 Annährung an die schmerzenden Bereiche ist unmöglich 4. Über die Beziehung zu Anderen 8. Während der Pflege vorgebrachte Klagen 0 Gleiche Art des Kontaktes wie gewohnt 0 Die Person klagt nicht 1 Kontakt ist schwerer herzustellen als gewohnt 1 Die Person klagt, sobald die Pflegekraft sich ihr zuwendet 2 Vermeidet die Beziehung, im Gegensatz zur Gewohnheit 2 Die Person fängt an zu klagen, sobald eine Pflegekraft anwesend ist 3 Fehlen jeglichen Kontaktes, im Gegensatz zur Gewohnheit 3 Die Person stöhnt oder weint leise und spontan Medizinische im Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis |Die Gnass, Nestler 4 © Paracelsus Totale Teilnahmslosigkeit, Gegensatz zur Gewohnheit 4 Person schreit oder klagt heftig und spontan ECPA Echelle comportementale de la douleur pour âgées non communicantes) ( Dimension 1: Beobachtungen außerhalb der Pflege Dimension 2: Beobachtungen während der Pflege Ebene 1: verbale Äußerungen: Stöhnen, Klagen, Weinen, Schreien Ebene 4: ängstliche Abwehr bei der Pflege 0 Bewohner macht keine Äußerungen 0 Bewohner zeigt keine Angst 1 Schmerzäußerung, wenn Bewohner angesprochen wird 1 ängstlicher Blick, angstvoller Ausdruck 2 Schmerzäußerung, sobald jemand beim Bewohner ist 2 Bewohner reagiert mit Unruhe 3 spontane Schmerzäußerung oder spontanes leises Weinen, Schluchzen 3 Bewohner reagiert aggressiv 4 spontanes Schreien bzw. qualvolle Äußerungen 4 Bewohner schreit, stöhnt, jammert Ebene 2: Gesichtsausdruck: Blick, Mimik Ebene 5: Reaktionen bei Bewegung / Transfer 0 entspannter Gesichtsausdruck 0 Bewohner steht auf, lässt sich transferieren ohne spezielle Beachtung 1 besorgter, gespannter Blick 1 Bewohner hat gespannten Blick, scheint Transfer und Pflege zu fürchten 2 gelegentliches Verziehen des Gesichts 2 Bewohner klammert mit den Händen, macht Gebärden während des Transfers 3 verkrampfter und / oder ängstlicher Blick 3 Bewohner nimmt während Transfer / Pflege Schonhaltung ein 4 vollständig starrer Blick / Ausdruck 4 Bewohner wehrt sich gegen Transfer und Pflege © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler ACHTUNG: Instrument hatte früher 3 Dimensionen; nach Überarbeitung Reduktion auf 2 Dimensionen Basiskonzept Entscheidungsfindung Kernprozess Abgleich Entgegennahme & Interpretation des Schmerzausdrucks Rahmenbedingungen & übergeordnete Regelungen Standardwissen der Arbeitseinheit Informationen von Individuelles Wissen der Pflegenden Schmerzausdruck der PatientIn offenkundige Besonderheiten Vorinformationen zur PatientIn Risiko der PatientIn Schmerz zu erleiden Informationen zur PatientIn Vorannahmen zum Schmerzerleben © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Einschätzung des Schmerzausdrucks durch Fremd- und Selbsteinschätzung Schmerzreduzierende Intervention dritten Personen Aktuelle Hypothese zu Schmerz Interpretation eingetretener Veränderungen im Schmerzausdruck ggf. Einleitung von schmerzreduzierenden Interventionen (Sirsch 2014, nach Adaption O`Neill et al. 2005) Erkennen einer Verhaltensänderung Serial Trial Intervention Abfolge von Assessments 1 Körperlich + - 2 Affektiv + - Interventionen Bedürfnis befriedigen Bedürfnis befriedigen 3 Versuch nicht medikamentöse Maßnahmen 4 5 Versuch Analgetika Beratung oder Versuch Psychopharmaka bei Fortbestehen weiter zu 2 Wenn das Verhalten fortbesteht weiter zu 3 weiter zu 4 weiter zu 5 wiederholte Beratung oder wiederholte Serial Trial Intervention Kovach et al. 2006; Fischer et al. 2007 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler Danke für Ihre Aufmerksamkeit [email protected], [email protected] © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler
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