Irmela Gnass & Nadja Nestler, Die Entschlüsselung von Schmerz

Die Entschlüsselung von
Schmerz, Delir und Demenz
Praktische Hilfen für Erfassung und Umgang
Irmela Gnass & Nadja Nestler
Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Strubergasse 21, A-5020 Salzburg | www.pmu.ac.at
Überblick
Einleitung
Definitionen
Delir
Demenz
Schmerz
Praktische Hilfen für Erfassung und Umgang
Delir
Demenz
Schmerz
Fazit
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler, Osterbrink
Einleitung
Demenz
Delir
Schmerz
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler
Definition Delir
Das Delir ist eine akut auftretende und zumeist fluktuierend
verlaufende Bewusstseinsstörung, die nicht mit einer
durch Demenz bedingten Störung der Aufmerksamkeit
oder der Wahrnehmung einhergeht.
(Sass und American Psychiatric Association, 2003)
 3 bis zu 45% weit fortgeschrittene Karzinomerkrankungen
(palliativmedizinisch)
 13,3 bis zu 42,3% bei stationärer Aufnahme
 58,8 bis zu 88% in den Wochen oder Stunden vor dem Tod
 6 bis zu 92% auf Intensivstationen
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Definition Demenz
„(…) ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder
fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer
kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung,
Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das
Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen
werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des
Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten
letztere auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit,
bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor,
die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.“ (ICD-10-GM Version 2013)
 1% im Alter zwischen 60-64
 40% bei Menschen über 100 Jahren (Ziegler & Doblhammer 2009)
1,5% in Österreich, Schweiz und Deutschland, Verdopplung bis 2030
(Ziegler, 2010)
vierthäufigste Todesursache (Ziegler & Doblhammer 2009)
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Stadien demenzieller Erkrankungen
Frühes Stadium
Fortgeschrittenes
Stadium
Spätes Stadium
Gedächtnis
Schlechte Erinnerung
an neue Informationen
Schlechte Erinnerung
an lange zurückliegende
Begebenheiten
Nicht testbar
Sprache
Leichte Verminderung
des Sprachflusses
Sprachfluss deutlich
beeinträchtigt,
schlechtes Verstehen
Fast stumm
Räumlich-visuell
Verlegen von
Gegenständen,
Probleme beim
Autofahren
Verläuft sich, Probleme
beim Nachzeichnen von
Figuren
Nicht testbar
Herausforderndes
Verhalten
Wahnvorstellungen,
Depressionen,
Schlaflosigkeit
Wahnvorstellungen,
Depressionen, Unruhe,
Schlaf-Wach-Umkehr
Agitiertheit, Sundowning
Neurologische
Symptome
Schreibvermögen
eingeschränkt, Zeichen
der frontalen
Enthemmung
Schreibvermögen
eingeschränkt, Zeichen
der frontalen
Enthemmung
Verlust des Babinskireflexes, Zeichen der
frontalen Enthemmung,
Rigidität,
Gangunfähigkeit
Kognitive Symptome
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(Nach Höwler, E., 2012: Gerontopsychiatrische
Pflege. Hannover: Schlütersche, S. 105
Definition Schmerz
Schmerz ist, ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist,
oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.
(International Association for the Study of Pain, 1994)
 56% der Patienten im Krankenhaus leiden unter akuten Schmerzen
(operative und konservative Abteilungen) (Maier et al. 2010)
 Patienten mit kleinen Eingriffen leiden häufiger an starken Schmerzen
als Patienten mit größeren Eingriffen (Maier et al. 2010, Meissner et al. 2008)
 34-80% der PTBS Patienten haben ebenfalls chronische Schmerzen
(Otis et al. 2003)
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Ihre Erfahrungen?
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Delir – Entschlüsseln mit dem DOS
(Delirium Observation Screening Scale)
Nie
1. Nickt während des Gesprächs ein
2. Wird durch Reize der Umgebung schnell abgelenkt
3. Bleibt aufmerksam im Gespräch oder in der Handlung
4. Beendet begonnene Fragen oder Antworten nicht
5. Gibt unpassende Antworten auf Fragen
6. Reagiert verlangsamt auf Aufträge
7. Denkt, irgendwo anders zu sein
8. Erkennt die Tageszeit
9. Erinnert sich an kürzliche Ereignisse
10. Nestelt, ist ruhelos, unordentlich und nachlässig
11. Zieht an Infusionen, an Sonde oder an Katheter usw.
12. Reagiert unerwartet emotional
13. Sieht, hört und riecht Dinge, die nicht vorhanden sind
Summe (wenn ≥ 3 zusätzlich CAM)
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Manchmal bis
immer
Delir – Entschlüsseln mit CAM (Confusion Assessment Method)
nein
1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
a) Gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung gegenüber dem
Ausgangsbefund?
b) Fluktuierte das auffällige Verhalten im Tagesverlauf? Trat es wiederkehrend auf
oder veränderte es sich im Schweregrad?
2. Aufmerksamkeitsstörungen
Hat der Patient Mühe, sich zu konzentrieren? Ist er/sie z.B. leicht ablenkbar oder hat
er/sie Schwierigkeiten, dem Gespräch zu folgen?
3. Denkstörungen
Ist das Denken des Patienten desorganisiert oder inkohärent? Redet er/sie z.B.
weitschweifig und belanglos daher, ist sein/ihr Gedankengang unklar und unlogisch,
springt er/sie unvorhersehbar von einem Gegenstand zum anderen?
4. Veränderter Bewusstseinszustand
Wie ist der Bewusstseinszustand des Pateinten insgesamt einzuschätzen?
-Normal, wach
-Hyperalert, schreckhaft
-Lethargisch, schläfrig, aber leicht erweckbar
-Stuporös, schwer erweckbar
-Komatös, nicht erweckbar
Trifft wenigstens eine der Beschreibungen im Kästchen auf den Bewusstseinszustand
des Patienten zu?
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ja
Demenz - Entschlüsseln
http://www.neuronation.de/demenz/der-demenz-test
Stufe 1:
alles stimmt
Stufe 2:
leichte Fehler (z. B. Zahlen stehen auf dem Kopf)
Stufe 3:
Stufe 4:
Uhrzeit fehlt (Uhr korrekt, Uhrzeit fehlt oder ein Zeiger fehlt)
Uhr nicht korrekt (Abstände zwischen den Zahlen unregelmäßig,
Ziffern vergessen, Uhrzeigersinn nicht eingehalten)
Stufe 5:
keine Reaktion (Uhr kann nicht gezeichnet werden, lediglich Name
geschrieben oder andere Worte)
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Schmerz - Entschlüsseln
Welchen Schmerzdimension entschlüsseln wir?
Schmerz ist mehrdimensional
Für die Steuerung des Akuten Schmerze gute Steuerung über die
Schmerzstärke
Vorsicht bei chronischem Schmerz.
Selbstauskunft hat immer Vorrang vor Fremdeinschätzung
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NRS-V*
* Vergrößert auf 10 x 30 cm
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Kombinationsskalen
Wer nutzt welche Skala?
Das Ergebnis bezieht
sich auf?
Das Ergebnis wird in
NRS Werte überführt.
Grenzwert liegen zumeist
für die NRS vor.
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Entscheidung über Schmerz?
 Wer entscheidet, ob Schmerz vorhanden ist?
 Wann wird entschieden, ob Schmerz vorhanden ist?
 Wovon hängt es ab, ob wir glauben, dass Schmerz
vorhanden ist?
„Schmerz ist das was der Patient/die Patientin als
Schmerz erlebt und er ist vorhanden wenn dieser von
dem Patienten/ von der Patientin geäußert wird.“
McCafferey 1997
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AlgoPlus – deutsche Übersetzung
(Bewertungsskala des akuten Schmerzes für alte Personen mit Störungen in der verbalen
Kommunikation)
Ja
Nein
1 - Gesicht : Zusammenziehen der Augenbrauen, Grimassen,
Verkrampfungen, Zusammenbeißen der Zähne, erstarrtes
Gesicht
2 - Blick : unaufmerksamer, starrer, flehentlicher oder
abwesender Blick, Traenen, geschlossene Augen
3 - Äußerung von Schmerzen : „hai“, „aaah“, „Das tut weh“,
Klagelaute oder Schreie ausstoßen.
4 - Körperverhalten : zurückgehaltene oder geschützte
Körperzone; Verweigerung, sich zu bewegen; starres
Körperverhalten.
5 - Verhalten : Aufregung oder Aggressivität, etw. festhalten
Gesamtzahl ja
____ / 5
PICKERING G, The Doloplus® team
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BESD
Beurteilung von Schmerz bei Menschen mit Demenz
0
Atmung
(unabhängig von
Lautäußerung)
Negative Lautäußerung
Gesichtsausdruck
Körpersprache
Trost
1
2
normal
gelegentlich angestrengt
atmen
kurze Phasen von
Hyperventilation
lautstark angestrengt atmen,
lange Phasen von Hyperventilation
Cheyne-Stoke Atmung
keine
gelegentlich stöhnen oder
ächzen
sich leise negativ oder
missbilligend äußern
wiederholt beunruhigt rufen,
laut stöhnen oder ächzen,
weinen
lächelnd
nichts sagend
traurig
ängstlich
sorgenvoller Blick
grimassieren
entspannt
angespannt
nervös hin und her gehen
nesteln
starr
geballte Fäuste,
angezogene Knie,
sich entziehen oder wegstoßen
schlagen
trösten nicht
notwendig
ablenken oder beruhigen
durch Stimme oder Berührung
möglich
trösten, ablenken, beruhigen nicht
möglich
Score
TOTAL
BISAD: Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz
I Beobachtungen vor der Mobilisation
II Beobachtungen während der Mobilisation
1. Gesichtsausdruck: Blick und Mimik
5. Ängstliche Erwartung bei der Pflege
0
Entspanntes Gesicht
0
Die Person zeigt keine Angst
1
Sorgenvolles Gesicht
1
ängstlicher Blick, angstvoller Ausdruck
2
Die Person verzieht von Zeit zu Zeit das Gesicht
2
Die Person ist unruhig
3
Ängstlicher Blick und / oder verkrampftes Gesicht
3
Die Person ist aggressiv
4
Vollkommen erstarrter Ausdruck
4
Schreie, Seufzer, Stöhnen
2. Spontane Ruhehaltung (Suche nach einer schmerzfreien Schonhaltung)
6. Reaktionen Während der Mobilisation
0
Keine Schonhaltung
0
Die Person lässt sich mobilisieren oder bewegt sich selbst ohne dem besondere
Aufmerksamkeit zu schenken
1
Die Person vermeidet eine bestimmte Position
1
Die Person blickt angespannt und scheint die Mobilisation und Pflege zu fürchten
2
Die Person nimmt eine schmerzfreie Schonhaltung ein
2
Die Person hält sich mit den Händen fest oder führt die Hände der Pflegeperson während
der Mobilisation oder Pflege
3
Die Person sucht ohne Erfolg nach einer schmerzfreien Schonhaltung
3
Die Person nimmt während der Mobilisation oder Pflege eine Schmerzfreie Schonhaltung ein
4
Die Person bleibt unbeweglich, wie von Schmerzen gelähmt
4
Die Person wehrt sich gegen die Mobilisation oder Pflege
3. Bewegung (oder Mobilität) der Person (innerhalb und / oder außerhalb des Bettes)
7. Reaktionen während der Pflege der schmerzenden Bereiche
0
Die Person bewegt sich (bzw. bewegt sich nicht) wie gewohnt
0
Keinerlei Reaktion während der Pflege
1
Die Person bewegt sich wie gewohnt, vermeidet aber bestimmte Bewegungen
1
Reaktion während der Pflege, nicht darüber hinausgehend
2
Langsamkeit, Seltenheit der Bewegungen im Gegensatz zur Gewohnheit
2
Reaktion auf Anfassen der schmerzenden Bereiche
3
Immobilität im Gegensatz zur Gewohnheit
3
Reaktion auf leichte Berührung der Schmerzenden Bereiche
4
Reglosigkeit ** oder starke Unruhe im Gegensatz zur Gewohnheit
4
Annährung an die schmerzenden Bereiche ist unmöglich
4. Über die Beziehung zu Anderen
8. Während der Pflege vorgebrachte Klagen
0
Gleiche Art des Kontaktes wie gewohnt
0
Die Person klagt nicht
1
Kontakt ist schwerer herzustellen als gewohnt
1
Die Person klagt, sobald die Pflegekraft sich ihr zuwendet
2
Vermeidet die Beziehung, im Gegensatz zur Gewohnheit
2
Die Person fängt an zu klagen, sobald eine Pflegekraft anwesend ist
3
Fehlen jeglichen Kontaktes, im Gegensatz zur Gewohnheit
3
Die Person stöhnt oder weint leise und spontan
Medizinische im
Privatuniversität
| Institut für Pflegewissenschaft und –praxis
|Die
Gnass,
Nestler
4 © Paracelsus
Totale Teilnahmslosigkeit,
Gegensatz zur Gewohnheit
4
Person
schreit oder klagt heftig und spontan
ECPA Echelle comportementale de la douleur pour âgées non communicantes)
(
Dimension 1: Beobachtungen außerhalb
der Pflege
Dimension 2: Beobachtungen während
der Pflege
Ebene 1: verbale Äußerungen: Stöhnen, Klagen, Weinen,
Schreien
Ebene 4: ängstliche Abwehr bei der Pflege
0
Bewohner macht keine Äußerungen
0
Bewohner zeigt keine Angst
1
Schmerzäußerung, wenn Bewohner angesprochen wird
1
ängstlicher Blick, angstvoller Ausdruck
2
Schmerzäußerung, sobald jemand beim Bewohner ist
2
Bewohner reagiert mit Unruhe
3
spontane Schmerzäußerung oder spontanes leises
Weinen, Schluchzen
3
Bewohner reagiert aggressiv
4
spontanes Schreien bzw. qualvolle Äußerungen
4
Bewohner schreit, stöhnt, jammert
Ebene 2: Gesichtsausdruck: Blick, Mimik
Ebene 5: Reaktionen bei Bewegung / Transfer
0
entspannter Gesichtsausdruck
0
Bewohner steht auf, lässt sich transferieren ohne
spezielle Beachtung
1
besorgter, gespannter Blick
1
Bewohner hat gespannten Blick, scheint Transfer und
Pflege zu fürchten
2
gelegentliches Verziehen des Gesichts
2
Bewohner klammert mit den Händen, macht Gebärden
während des Transfers
3
verkrampfter und / oder ängstlicher Blick
3
Bewohner nimmt während Transfer / Pflege
Schonhaltung ein
4
vollständig starrer Blick / Ausdruck
4
Bewohner wehrt sich gegen Transfer und Pflege
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler
ACHTUNG:
Instrument hatte früher 3
Dimensionen; nach
Überarbeitung Reduktion
auf 2 Dimensionen
Basiskonzept Entscheidungsfindung
Kernprozess
Abgleich Entgegennahme & Interpretation
des Schmerzausdrucks
Rahmenbedingungen &
übergeordnete
Regelungen
Standardwissen der
Arbeitseinheit
Informationen von
Individuelles
Wissen der
Pflegenden
Schmerzausdruck
der
PatientIn
offenkundige
Besonderheiten
Vorinformationen zur
PatientIn
Risiko der PatientIn Schmerz
zu erleiden
Informationen zur
PatientIn
Vorannahmen zum
Schmerzerleben
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Gnass, Nestler
Einschätzung des
Schmerzausdrucks
durch Fremd- und
Selbsteinschätzung
Schmerzreduzierende
Intervention
dritten Personen
Aktuelle
Hypothese
zu Schmerz
Interpretation
eingetretener
Veränderungen
im
Schmerzausdruck
ggf. Einleitung von
schmerzreduzierenden
Interventionen
(Sirsch 2014, nach Adaption O`Neill et al. 2005)
Erkennen einer
Verhaltensänderung
Serial Trial Intervention
Abfolge von
Assessments
1 Körperlich
+
-
2 Affektiv
+
-
Interventionen
Bedürfnis
befriedigen
Bedürfnis
befriedigen
3
Versuch nicht
medikamentöse
Maßnahmen
4
5
Versuch Analgetika
Beratung
oder
Versuch
Psychopharmaka
bei Fortbestehen
weiter zu
2
Wenn das Verhalten
fortbesteht
weiter zu
3
weiter zu
4
weiter zu
5
wiederholte Beratung
oder
wiederholte
Serial Trial Intervention
Kovach et al. 2006; Fischer et al. 2007
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit
[email protected], [email protected]
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