Spezialisiertes Wundzentrum für chronische Wunden im Centrum für Gesundheit Liebe Patientinnen und Patienten! Bitte füllen Sie diesen Fragebogen zu unserer Unterstützung aus. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht. Es ist sehr wichtig so viel wie möglich über die Entwicklung Ihrer chronischen Wunde $ z. B. von der ersten kleineren Verletzung bis heute $ zu wissen, damit der Therapieplan passgenau mit Ihnen abgesprochen werden kann. Dafür benötigen wir auch Ihre Vorstellungen und Wünsche in Bezug auf die Wundheilung. Gerne helfen wir Ihnen, auch beim Ausfüllen dieses Bogens. Bitte bringen Sie so viele Vorbefunde wie möglich mit! " Name, Vorname: ....................................... Geburtsdatum: .................. Telefon: ...................................................... E"Mail: ................................ Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Nein Ja Wenn ja: Grad der Behinderung? .................................................................................................................... Wenn ja: Merkzeichen (z.B. G, aG,...)? .................................................................................................................... Wurde bei Ihnen eine Pflegestufe festgestellt? Nein Ja Wenn ja: welche? 1 2 3 Beziehen Sie zurzeit häusliche Krankenpflege? Nein Ja Wenn ja: wie oft? .................................................................................................................... 1 Seit wann haben Sie ein „offenes Bein“? Was ist genau passiert? Bitte schildern Sie so genau wie möglich, wann Sie sich verletzt, gestoßen oder ähnliches haben. Oder ist das Bein ohne erkennbare Ursache aufgegangen? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Ist das Ihr 1. „offenes Bein“/ Wunde/ Ulcus? Wenn nein: Wann entstand das erste Mal eine Wunde? Nein Ja .................................................................................................................... Wenn nein: Wie oft hatten Sie bereits ein offenes Bein? .................................................................................................................... Wenn nein: Wie wurde die damalige Wunde behandelt? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Wurden Sie bereits an „offenen Beinen“ im Krankenhaus behandelt? Nein Ja Wenn ja: Wo? Bei Wem? Was? Wie lange? Erfolgreich? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Konnte im Krankenhaus die Wunde zum Abheilen gebracht werden? Nein Ja 2 Wenn nein, wie ging es weiter? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Ambulante ärztliche Behandlungen? Wenn ja: Was wurde gemacht? Nein Ja .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Wurden Wundauflagen verwendet? Nein Ja Wenn ja: welche? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Wie oft wurden die Wundauflagen gewechselt? .................................................................................................................... War die Wunde am Bein mal abgeheilt? Nein Ja Wenn ja: Wie lange? .................................................................................................................... Wenn ja: Wann und ggf. durch welches Ereignis (z. B. Stoß, Sturz usw.) ist es wieder zur Wunde gekommen? .................................................................................................................... 3 Schildern Sie bitte mit Ihren eigenen Worten Ihre Krankengeschichte: .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Hatten Sie bereits Krampfaderoperationen? Nein Ja Wenn ja: rechts links beide Wenn ja: Wann? Wer? Wie oft? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Wurden die Krampfadern verödet? Nein Ja Wenn ja: Wann? Wie oft? .................................................................................................................... Andere Verfahren? Wenn ja: Laser? Radiowellen? Verklebungen? Haben Sie selbst gezahlt? Sonstiges? Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Wurden Probebiopsien (Gewebeuntersuchungen) der Wunden durchgeführt? Nein Ja Wenn ja: Welches Ergebnis? Wann? Wer? Wo können wir die Befunde anfordern? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... 4 .................................................................................................................... .................................................................................................................... Wurde bei Ihnen mal eine Operation der Schlagadern gemacht (Arterien"Operation)? Nein Ja Wurden bei Ihnen Katheter"Operationen gemacht? Nein Ja Wenn ja: Wer? Was? Befunde? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Haben Sie Schmerzen in den Beinen? Wenn ja: Nein Ja rechts links beide Wenn ja: Werden die Beschwerden beim Laufen besser/ schlechter? besser schlechter Wenn ja: Beim Laufen? Wie viele Meter laufen Sie, bis Sie Schmerzen bekommen? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Was schätzen Sie: Wie weit können Sie ohne Schmerzen laufen? 50m 100m 200m 1km Haben Sie nachts Beschwerden? Nein Ja Haben Sie andere Erkrankungen? Nein Ja 5 Wenn ja: Welche? .................................................................................................................... Operationen? Nein Ja Wenn ja: Welche? .................................................................................................................... Nehmen Sie Medikamente? Nein Ja Wenn ja: Welche? .................................................................................................................... Sind Allergien bekannt? Nein Ja Wenn ja: Welche? .................................................................................................................... Wenn ja: Auch auf Röntgen$Kontrastmittel? Nein Ja Was schätzen Sie, wie viele Behandler haben bisher Ihre Beinwunden versorgt? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Was erwarten Sie von uns? .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Wären Sie bereit täglich in die Praxis zur Versorgung Ihrer Wunden zu kommen? Auch am Wochenende (meist die beste Lösung zur Heilung)? Nein Ja 6 3 x pro Woche? Nein Ja Jeden 2. Tag? Nein Ja Am Anfang sogar 2x täglich – je nach Wunde? Nein Ja Wegen welcher Beschwerden kommen Sie in die Praxis? Bitte malen Sie in die nachfolgende Körperschemata ein, an welchem Körperteil sich Ihre Wunde befindet. Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? ☐ AOK$Brief ☐ durch das Telefonbuch ☐ durch Empfehlung ☐ durch Hausarzt ☐ durch Internet ☐ Sonstiges____________________________________ Vielen Dank für Ihre Angaben. 7 Bitte beachten Sie folgende Hinweise: Wir sind eine Terminpraxis! Bitte vereinbaren Sie zu jedem Arztbesuch einen Termin. Wenn Sie diesen nicht einhalten können, sagen Sie ihn bitte spätestens 48 Stunden vorher ab. Bitte beachten Sie, dass wir Sie ohne Termin nur bei akuten Beschwerden behandeln können. In diesem Fall rufen Sie bitte zu Beginn der Sprechstunde kurz an, damit wir Sie einplanen können oder stellen sich frühst möglichst während der Sprechzeit vor. Patienten ohne Termin sollten längere Wartezeiten einplanen. Berlin, den AAAAA Unterschrift AAAAAAA..A. 8
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