Sinn und Unsinn von Dokumentation - Johann

Rechtliche Grundlagen:
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Vertragliche und deliktisch begründete Pflicht
Pflicht zur Dokumentation aus juristischer Sicht Grundlage für die
Weiterbehandlung und Sicherheit des Patienten. Schutz der
Persönlichkeitsrechte des Patienten. Aus dem Behandlungsvertrag ergibt sich
auch die Pflicht zur integrativen Dokumentation aller Berufsgruppen.
Berufsordnung
Standespflicht gemäß Berufsordnung für deutsche Ärzte und
Bundesärzteordnung.
Gesetzliche Dokumentationspflicht
Spezielle Fälle z.B. der Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung des
Transfusionsgesetzes und Transplantationsgesetzes sowie im Rahmen der
Psychiatriegesetze der Länder
Arbeitsrechtliche Pflicht
Verantwortlich für die ärztl. Dokumentation in den Kliniken sowie für die
geordnete Zusammenführung der Krankenunterlagen ist der leitende Arzt,
wobei er auch die pflegerische Dokumentation auf Vollständigkeit überprüfen
muss. Beh. Arzt trägt Verantwortung für Dok. Seiner Anordnungen und deren
Durchführung.
Funktionen der ärztlichen Dokumentation
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Gedächtnisstütze
anamnestische Angaben, Befunde, Absprachen mit Angehörigen und
Mitbehandlern möglichst zeitnah und detailliert für eine hinreichende
Verlaufsdokumentation
Sicherung der Behandlungskontinuität
Fortlaufend über Krankheitsverlauf und der durchgeführten diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen informieren. Wichtig ist auch die
abschließende Dokumentation.
Rechenschaftslegung
Rechenschaftspflicht gegenüber Kostenträger und Patienten. Bedacht werden
muss das Einsichtsrecht des Patienten und des MDK im Rahmen der
Einzelfallprüfung (Bei der Überprüfung der Dauer und Notwendigkeit einer
stationären Behandlung)
Beweisfunktion
Eine vollständige Dokumentation schützt den Arzt vor möglichen
haftungsrechtlichen Folgen. Fehlende Dokumentation einer
Aufzeichnungspflichtigen Maßnahme indiziert juristisch die Vermutung ihres
Unterbleibens.
Qualitätssicherung
Kliniken sind der Qualitätssicherung verpflichtet. Hierfür wurde die DGPPNBADO entwickelt die durch standardisiertes Ankreuzen zur Vereinfachung und
Verbesserung der Patientendokumentation.
Inhalte der ärztlichen Dokumentation
Bestandteile der Krankenunterlagen
- Krankenblatt
o Anamnese
-
-
o Untersuchungsbefunde
o Diagnosen
o Arztbrief
Befundsammlung
o Laborbefunde
o Bildgebung
o EEG
o Neuropsychologie usw.
Verlaufskurven
o Medikation
o Therapeutische Maßnahmen
o Pflegemaßnahmen
o Verhaltensbeobachtungen usw.
Besondere Anforderungen ergeben sich nach PsychKG untergebrachten Patienten
bei denen Anlass, Anordnung, Art und Umfang sowie Dauer der
Sicherungsmaßnahmen dokumentiert werden müssen. Auch
Patientenentscheidungen wie Verlassen der Klinik gegen ärztlichen Rat sind
inklusive des Hinweises auf potenzielle Konsequenzen des Behandlungsabbruches
zu dokumentieren.
Dokumentation der Aufklärung
Wegen Beweispflicht muss Art, Umfang und Zeitpunkt der Aufklärung do,umentiert
werden. Chancen und Risiken im Großen und Ganzen Merkblätter ersetzen das
Aufklärungsgespräch nicht. Aufklärungsbögen müssen durch handschriftliche
Zusätze erkennen lassen das auf eine individuelle Situation des Patienten bezogen
wurde. Verweis auf Beipackzettel ist nicht ausreichend. Der Verzicht auf Aufklärung
ist zu dokumentieren.
Empfehlung zur Durchführung der ärztlichen Dokumentation
Allgemeine Empfehlungen zur Durchführung der ärztlichen Dokumentation
- für med. Personal hinreichend klar
- in Stichworten nur gebräuchliche Abkürzungen
- handschriftlich, soweit leserlich
- immer zeitnah wegen größerer Beweiskraft
- mit allen wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
- detaillierte Dokumentation bei Komplikationen, Abweichen von der
Standardbehandlung, Heilversuchen (auch Off-Label-Use) und Maßnahmen
zum Schutz des Patienten (z.B. Fixierung)
- bei „schwierigen Patienten“ ausführlicher dokumentieren
- umfassendes Einsichtsrecht des Patienten in die Dokumentation bedenken
- keine subjektiven Wertungen, Eindrücke und Vermutungen
- Vorsicht bei bloßen Verdachtsdiagnosen
- Schaden des Patienten bei Einsicht bedenken
- Schutzwürdige Interessen Dritter (z.B. Angehörige) berücksichtigen
- Nachträgliche Eintragungen als solche kennzeichnen
Grundsätzlich gilt: Eine medizinische nicht erforderliche Dokumentation ist auch aus
Rechtsgründen nicht notwendig
Anamnese
Vorgeschichte, derzeitige Beschwerden, frühere Krankheitsmanifestationen,
aktuelle Medikation, Substanzkonsum, Angaben zur aktuellen
Lebenssituation, psychische Erkrankungen in der Ursprungsfamilie und
körperliche Erkrankungen
- Psychischer Befund
Anlehnung an das AMDP-Schema: psychopathologischer Befund, kurze
Beschreibung der äußeren Erscheinung und des Verhaltens ggf. Angaben
zum Intelligenzniveau und vorherrschenden Persönlichkeitsmerkmalen.
- Diagnosen
ICD-10, deutsche Kodierrichtlinien. Dokumentiert werden
o Hauptdiagnosen: „Die Diagnose die nach Analyse als diejenige
festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des
stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist“
o Nebendiagnosen: „Eine Krankheit bzw. Störung oder Beschwerde, die
entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während
des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.“ Sie müssen
Kodierungszwecke eine der folgenden Punkte erfüllen:
 Diagnostischer Aufwand
 Therapeutischer Aufwand
 Erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
- Arztbrief
Sollte alle für die Weiterbehandlung relevanten Informationen enthalten:
Diagnose, Untersuchungsergebnisse, Medikation Therapievorschlag.
Aufzählung von Normalbefunden oder apparativer Zusatzdiagnostik ist
entbehrlich. In Therapie und Verlauf den Behanldungsverlauf mit Zeitangaben
und Angaben zur Besserung. Auch Probleme bei der Therapie und der
Compliance.
Checkliste Arztbrief
- an alle weiterbehandelnden Ärzte adressiert
- innerhalb von 1-2 Wochen übermittelt
- kurz (2-3 Seiten)
- gegliedert durch Überschriften
- Diagnosen klar und nachvollziehbar
- Auf Einweisungsdiagnose eingehen
- Differentialdiagnostische Erwägungen darstellen
- Wichtige Untersuchungsergebnisse berichtet
- Neue Therapieverfahren erläutern
- Aktuelle Medikation berichten
- Therapievorschlag begründen
- Wirtschaftlichkeit der therapeutischen Maßnahmen bedacht
- Ambulante Bedingungen berücksichtigt
- Auf Aufklärungsgrad des Patienten hinweisen
- Prognostische Einschätzung geben
- Auf ungelöste medizinisch euns psychosoziale Probleme eingehen
- Auf besondere Risiken (z.B. Suizidalität)
-
-
Verlaufskurven
Für das medizinische Personal in klarer Form. Handschriftlich ist möglich –
Leserlichkeit vorausgesetzt. Selbstverständliche Routinetätigkeiten ohne
Auffälligkeiten müssen nicht dokumentiert werden. Wiederholende
-
Behandlungen können in standardisierten Protokollen niedergelegt werden.
Verweis im Verlauf. Komplikationen und Abweichungen müssen immer
dokumentiert werden. Die interdisziplinäre Dokumentation sollte aufeinander
abgestimmt sein und keine Widersprüche enthalten. Bemerkungen wie „keine
besonderen Vorkommnisse sollten vermieden werden.
Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes
Kriterien der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
- Schwere psychische Störung (evtl. Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung)
- Selbst- und/oder Fremdgefährdung
- Mangelnde Krankheitseinsicht und Compliance
- Erhebliche psychische und /oder somatische Komorbidität
- Erfolglosigkeit ambulanter Behandlung
- Ambulante Behandlung nicht ausreichend
- Stark belastendes häusliches/psychosoziales Umfeld
- Erforderlichkeit der besonderen Mittel eines Krankenhauses (z.B. ständige
ärztliche Präsenz, geschultes Personal)
- Notwendigkeit stationärer Komplexleistungen
- Besonderes _Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkung
- Weitere Stabilisierung unter klinischer Kontrolle (z.B. bei Gefahr des
Krankheitsrückfalls)
Die Begründung der Krankenhausbehandlungsdürftigkeit sollte nie schematisch,
sondern immer individuell erfolgen.
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Dokumentationsrichtlinie für Leistungen nach OPS 2015 und ICD-10 2015 für
die Psychiatrie und Psychosomatik
Inhaltsverzeichnis
Ziele der Dokumentation .......................................................................................... 2
Aufnahmegespräche ................................................................................................ 2
Aufwendige Diagnostik OPS 1-903……………………………………………….. ……2
Angehörigengespräche............................................................................................ 2
Grundpflege .............................................................................................................. 3
Gruppentherapien .................................................................................................... 3
Gruppenpsychotherapien ........................................................................................ 4
1:X- Erhöhter Betreuungsaufwand ......................................................................... 4
Fixierung ................................................................................................................... 4
Krisenintervention .................................................................................................... 4
Intensivmerkmale ..................................................................................................... 5
Pflegebedürftigkeit OPS 9-984…………………………………………………………..6
Indizierter komplexer Entlassungsaufwand OPS 9-645 ........................................ 6
Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage
OPS 9-646…………………………………………………………………………………….7
Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung OPS 9-647…………………………..7
Supervisionsaufwand………………………………………………………………..…….8
Hauptdiagnose………………………………………………………………………………8
Nebendiagnosen....................................................................................................... 8
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
Freigabe am: 24.02.2015
Durch: Hr. Eberhardinger
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Ziele der Dokumentation
Informationsfunktion
Weitergabe von wichtigen Informationen an andere an der Behandlung beteiligten Personen
Erinnerungsfunktion
Festhalten von Informationen für Diagnostik, Therapieplanung sowie Erstellung des
Abschlussbriefes
Juristische/Haftungsrechtliche Funktion
Dokumentation der sorgfältigen und den fachlichen Anforderungen entsprechenden Behandlung,
sowie der Einhaltung der vorgegebenen rechtlichen Normen
Kostensicherungsfunktion
Dokumentation der für die Kostenübernahme wichtigen Faktoren, insbesondere der Notwendigkeit
der stationären/teilstationären Behandlung.
Aufnahmegespräche
Das ärztliche und psychologische Aufnahmegespräch kann nicht als Therapieeinheit kodiert werden.
Allerdings kann der zeitliche Aufwand für eine therapeutische Intervention, die Erhebung einer
ausführlichen biographischen Anamnese für die Therapieplanung, die Auswahl der Medikamente und
Erläuterung der Wirkung und Nebenwirkung im Aufnahmegespräch kodiert werden. Daher sollte in der
Dokumentation eine Einteilung erkennbar sein. Die Formulierung steht allen frei, nur nicht alles unter
den Punkt „Aufnahme“ dokumentieren.
Z.B. eine Dokumentation im Verlaufsbericht mit „Aufnahmegespräch Standard“ - allerdings ohne
Zeit - und „Aufnahmegespräch ausführlich“ dann aber mit Zeit.
Die formale Aufnahme in das Klinikinformationssystem ist keine Therapieeinheit.
Das pflegerische Aufnahmegespräch mit Anamneseerhebung und Erarbeitung einer Pflegeplanung ist
als Therapieeinheit dokumentierbar.
Aufwendige Diagnostik OPS 1-903

Multidisziplinäre Diagnostik zur differenzierten Einordnung der Diagnose und der bisherigen
Therapien durch ein multiprofessionelles Team (Ärzte, Diplom-Psychologen) unter Leitung
eines Facharztes (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychiatrie,
Facharzt für Nervenheilkunde oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie)

Es werden die Behandlungsziele und der spezifische multiprofessionelle Therapiebedarf
definiert und ein Therapieplan vereinbart

Es werden im diagnostischen Einzelkontakt von mindestens 2 Stunden pro Tag durch die
oben genannten Berufsgruppen z.B. folgende Leistungen (inklusive Auswertung) erbracht:
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4

Ausführliche ärztliche oder psychologische diagnostische Gespräche (z.B.
biographische Anamnese, soziale Anamnese, Familienanamnese)

Strukturierte Befunderhebung z.B. unter Verwendung störungsspezifischer Selbstund Fremdbeurteilungsskalen

Ausführliche Differenzialdiagnostik

Komorbiditätsdiagnostik

Psychologische, psychosoziale und neuropsychologische Diagnostik zur Erhebung,
Indikationsstellung, Verlaufsbeurteilung und Erfolgskontrolle
Angehörigengespräche
Angehörigengespräche können von allen Berufsgruppen (Arzt/Psychologen sowie
Pflege/Spezialtherapeuten) als Therapieeinheiten dokumentiert werden.
Angehörigengespräche dürfen auch ohne Anwesenheit des Patienten als Therapieeinheit
dokumentiert werden.
Grundpflege
Grundpflege ist keine kodierbare Therapieleistung.
Deshalb ist der Begriff "Grundpflege" nicht zu verwenden, sondern es ist auf die Teilaspekte, nämlich
Körperpflege, Ernährung und Mobilität einzugehen.
Aktivierende Pflege, welche ständig die Ressourcen des Patienten benötigt, kann als Therapieeinheit
kodiert werden.
Formulierungshilfen:

Aktivierung und vollständige/teilweise Übernahme der…

Anleitung bei...

Beobachtung/Betreuung/Beaufsichtigung…
Gruppentherapien
Bei Gruppentherapien wird die Anzahl der Teilnehmer in die Spalte "G" eingetragen. Leiten mehrere
Therapeuten eine Gruppe, so können zwei Therapeuten kodiert werden. Das erfolgt in der Spalte
"BG" (Berufsgruppe), beispielsweise "A/P" für Arzt und Psychologen.
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
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Durch: Hr. Eberhardinger
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Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Gruppenpsychotherapien
Alle Therapien, die von Arzt und Psychologe durchgeführt werden, sind Psychotherapien. Die
Besonderheit bei Gruppenpsychotherapien ist, dass nur eine Gruppenstärke von bis zu 12 Patienten
kodierbar ist. Ist allerdings ein weiterer Therapeut (Arzt/Psychologe) anwesend, ist eine
Gruppengröße bis zu 18 Patienten kodierbar.
1:X- Erhöhter Betreuungsaufwand
1:X Betreuung bedeutet, dass eine Person einen einzelnen oder bis zu drei Patienten
zusammenhängend ggf. zusätzlich zu angewandten Verfahren betreut. Bei Betreuung durch mehr als
eine Person (2 oder mehr) sind die zusammenhängenden Zeiten aller betreuenden Personen zu einer
Gesamtsumme zu addieren.
Dieser Kode kann dann kodiert werden, wenn er folgende Merkmale erfüllt:

Akute Fremd- oder Selbstgefährdung infolge einer psychischen oder
psychosomatischen Erkrankung.

Tägliche ärztliche Befunderhebung und ggf. ärztliche Anordnung zur Einleitung oder
Fortführung der Betreuungsmaßnahmen.

Mindestdauer der Behandlung sind 2 zusammenhängende Stunden pro Tag. Deshalb
ist es besonders wichtig die vollständige Zeit der Intensivbehandlung zu erfassen.
Die Dokumentation erfolgt im Verlaufsbericht unter der Spalte "1:X". Bei einer Kleinstgruppe von 3
Personen "1:3".
Fixierung
Die Fixierung kann nicht als 1:1 Behandlung kodiert werden, außer eine Person betreut durchgehend
diesen fixierten Patienten.
Krisenintervention
Eine Krisenintervention kann ab 2012 von allen Berufsgruppen (Ärzte/Psychologen sowie
Pflege/Spezialtherapeuten) dokumentiert werden. In der Verlaufsdokumentation wird die
Krisenintervention unter „Hinweise“ mit einem entsprechenden Vermerk eingetragen (z.B. KI).
Eine Krisenintervention kann kodiert werden wenn sie folgende Merkmale erfüllt:

Die kriseninterventionelle Behandlung muss insgesamt mehr als 1 Stunden pro Tag
betragen. Einzelne Kontakte können jedoch über den Tag stattfinden, die Zeiten
müssen separat dokumentiert werden. Sie werden von den Dokumentaren bei der
Kodierung zusammengerechnet.

Sie darf nur abgerechnet werden, wenn eine akute Krise des Patienten vorliegt, und
diese durch einen Arzt dokumentiert wird.
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
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Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Intensivmerkmale
Alle Patienten werden je nach Aufwand der Behandlung in Regel- oder Intensivpatienten oder
Psychotherapiepatienten eingeteilt.
Diese Einteilung erfolgt aufgrund von verschiedenen Merkmalen. Die Erfassung wird tagesgenau
vorgenommen. Deshalb ist es besonders wichtig das Auftreten der Merkmale und den erforderlichen
Aufwand im Verlaufsbericht zu dokumentieren. Dies ist notwendig um jeden Tag der
Intensivbehandlung belegen zu können.
Die 7 Merkmale der Intensivbehandlung sind (Mehrfachnennung möglich):

Anwendung von besonderen Sicherungsmaßnahmen
Es finden Maßnahmen statt, die den Freiraum des Patienten einschränken:
o
Eine Sicherung am Ausgang des Station (z.B. sog. Potsdamer Tisch, geschützt
geführte Station)
o
Isolierung bei psychischer Indikation
o
Fixierung
Jeder Patient, der auch nur eine Minute allein oder in Begleitung von Angehörigen die
Station verlassen darf, erfüllt dieses Kriterium nicht.

Akute Selbstgefährdung durch Suizidalität oder schwer selbstbeschädigendes
Verhalten
Das Merkmal „Suizidalität“ ist erfüllt, wenn die Gedanken des Patienten nur noch um
Suizid kreisen oder der Patient seinen Plan durchführen möchte und der Patient nicht
absprachefähig ist

Akute Fremdgefährdung
Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn der Patient gewaltbereit oder gewalttätig ist

Schwere Antriebsstörung (gesteigert oder reduziert)
Das Merkmal „schwere gesteigerte Antriebsstörung“ ist erfüllt, wenn der Patient ständig
aktiv ist, sich durch Gegenargumente nicht beeindrucken lässt und selbst persönliche
Konsequenzen nicht zur Kenntnis nimmt oder sie ihm nichts ausmachen. Das Merkmal
„schwere reduzierte Antriebsstörung“ ist erfüllt, wenn Anregungen von außen den
Patienten kaum oder gar nicht mehr erreichen. Die Alltagsverrichtungen sind
beeinträchtigt. Hierzu gehört auch der Stupor.

Keine eigenständige Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme
Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn die Ernährung vollkommen von Dritten übernommen
werden muss (nicht bei alleiniger Sondenernährung oder alleiniger parenteraler
Ernährung).

Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung

Entzugsbehandlung mit vitaler Gefährdung
Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn eine Überwachung der Vitalparameter und der Vigilanz
dauerhaft erfolgt. Also Patienten die 4-stdl. überwacht werden (z.B. Überwachungsblatt).
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
Freigabe am: 24.02.2015
Durch: Hr. Eberhardinger
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Pflegebedürftigkeit OPS 9-984
Ab 2014 muss die Pflegestufe von Patienten angegeben werden, welche im Sinne des § 14 SGB XI
pflegebedürftig und gemäß § 15 SGB XI einer Pflegestufe zugeordnet sind. Wechselt während des
stationären Aufenthaltes die Pflegestufe, ist die höhere Pflegestufe anzugeben. Liegt noch keine
Einstufung vor, bzw. ist eine Höherstufung beantragt, ist dies zusätzlich anzugeben.
o
Pflegebedürftig nach Pflegestufe 0
o
Pflegebedürftig nach Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)
o
Pflegebedürftig nach Pflegestufe II (schwere Pflegebedürftigkeit)
o
Pflegebedürftig nach Pflegestufe III (schwerste Pflegebedürftigkeit)
o
Pflegebedürftig nach Pflegestufe III (H) (schwerste Pflegebedürftigkeit, Härtefall)
o
Erfolgter Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe
Indizierter komplexer Entlassungsaufwand OPS 9-645
Wenn im Kontext der Entlassung Leistungen erbracht werden, die in Summe 5 Stunden
überschreiten, die an einem Tag länger als eine Stunde dauern, kann ein Zusatzkode dokumentiert
werden. Der Aufwand der für die Entlassung relevant ist, kann ab dem Aufnahmetag dokumentiert
werden.
Mindestmerkmale:
o
Differenzierte Diagnostik des Funktionsniveaus und des poststationären Versorgungsbedarfs
o
Erstellung eines bedarfsgerechten Entlassungsplanes und dessen Überprüfung 1 bis 3 Tage
vor Entlassung
o
Dieser Kode kann nur angegeben werden, wenn für den indizierten komplexen
Entlassungsaufwand Leistungen durch mindestens 2 Berufsgruppen erbracht worden sind
o
Es zählen z.B. folgende Leistungen:
o
Leistungen zur Unterstützung des Wohnsitzwechsels (z.B. bei Heimeintritt, begleitete
Besuche, Beschaffung von Einrichtungsgegenständen)
o
Ein oder mehrere Hausbesuche vor Entlassung, die im unmittelbaren inhaltlichen
Zusammenhang mit der Entlassung stehen
o
Leistungen zur Organisation nachbetreuender Dienste und/oder
Überleitungsmanagement (z.B. Hilfeplankonferenzen, Überleitungsgespräche)
o
Leistungen zur Unterstützung bei schwieriger Wohnsituation (z.B.
Vermietergespräche, Besuche in der Nachbarschaft, Besuch eines Rechtsbeistandes)
o
Leistungen zur Unterstützung der beruflichen Wiedereingliederung (z.B. stundenweise
begleitete Belastungserprobungen im Arbeitsumfeld, Durchführung von oder
Begleitung zu Gesprächen mit dem Arbeitgeber)
o
Leistungen zur Unterstützung von Angehörigen (gezielte Anleitung und/oder
Edukation für die Entlassung, z.B. Erarbeitung eines konkreten Tagesplanes,
Begleitung von stundenweisen Belastungserprobungen, Familiengespräche)
o
Fahrzeiten werden nicht angerechnet
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
Freigabe am: 24.02.2015
Durch: Hr. Eberhardinger
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage
OPS 9-646
Besondere Leistungen im Zusammenhang mit unmittelbarer drohender oder bestehender
psychosozialer Notlage können über einen Zusatzkode dokumentiert werden.
Diese Leistungen werden in der Regel durch Sozialarbeiter, Sozialpädagogen oder
Pflegefachpersonen erbracht.
Mindestmerkmale:
o
Klärung und Regelung gravierender finanzieller Notlagen (z. B. massive Verschuldung in
Abhängigkeit von der jeweiligen sozialen Situation des Patienten, Privatinsolvenz oder
verlorener Krankenversicherungsschutz)
o
Klärung und Regelung bei unmittelbar drohender oder eingetretener Erwerbslosigkeit (z. B.
Abmahnung, erfolgte Aussprache der Kündigung)
o
Klärung und Regelung der Wohnsituation bei unmittelbar drohender oder eingetretener
Obdachlosigkeit (z. B. hohe Zahlungsrückstände, erfolgte Kündigung der Wohnung,
Räumungsklage)
o
Klärung und Regelung der Weiterversorgung abhängig betreuter Angehöriger (z. B. Kinder)
bei unmittelbar fehlender Versorgung durch Dritte
Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung OPS 9-647
Dieser Kode ist ein Zusatzkode neben Regel- oder Intensivbehandlung.
Folgende Mindestmerkmale müssen hierfür erfüllt sein:
•
Somatischer Entzug
•
Therapiezielorientierte Behandlung durch ein multidisziplinär zusammengesetztes
Behandlungsteam mit mindestens 3 Berufsgruppen (z. B. Ärzte, Psychologische
Psychotherapeuten oder Suchttherapeuten, Sozialpädagogen, Physiotherapeuten,
Ergotherapeuten, Pflegefachpersonen)
•
Differenzierte somatische und psychiatrische Befunderhebung mit Diagnostik und
Behandlung von Folge- und Begleiterkrankungen
•
Information und Aufklärung über Abhängigkeitserkrankungen, Förderung von
Veränderungsbereitschaft, soziale Stabilisierung, Motivierung zur problemspezifischen
Weiterbehandlung
•
Leitlinienbasiertes, standardisiertes suchtmedizinisches und soziales Assessment
•
Ressourcen- und lösungsorientiertes Therapiemanagement unter Einsatz differenzierter
Therapieelemente patientenbezogen in Kombination von Gruppen- und Einzeltherapie: z.
B. psychoedukative Informationsgruppen, medizinische Informationsgruppen,
themenzentrierte Einzel- und Gruppentherapie, Ergotherapie,
Krankengymnastik/Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren (Diese müssen auch
wahrgenommen worden sein)
•
Ggf. Angehörigeninformation und -beratung
•
Ggf. Eingliederung des Patienten in das bestehende regionale Suchthilfesystem
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
Freigabe am: 24.02.2015
Durch: Hr. Eberhardinger
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4
Supervisionsaufwand
Ab 2015 ist die Abrechnung eines erhöhten therapieprozessorientierten patientenbezogenen Einzelbzw. Teamsupervisionsaufwandes über einen Patienten möglich.
Mindestmerkmale:
- Anwesenheit eines Facharztes bzw. psychologischen Psychotherapeuten.
- Supervisionsaufwand von mindestens 25 min
Leistungen im Rahmen von Visiten, Übergaben bzw. Teamsitzungen gelten nicht als
Supervision.
Dokumentation:
- Nennung folgender Inhalte in der Verlaufsdokumentation:
o Aufzählung der Teilnehmer inklusive Berufsgruppe
o Anlass
o Thema
o Konsequenz der Supervision
Hauptdiagnose
Definition: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die
Veranlassung des stationären KH-Aufenthaltes verantwortlich ist. Die nach Analyse festgestellte
Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahme- oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Damit können
auch Diagnosen Hauptdiagnosen sein, die auch erst im Laufe des Aufenthaltes festgestellt und
behandelt wurden. Entscheidend ist, welche Diagnose im Gesamtaufenthalt im Vordergrund stand.
Nebendiagnosen
Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen können unabhängig von den Therapieeinheiten
zusätzlich kodiert werden.
Die Nebendiagnosen werden im Verlaufsbericht mit einem Kreuz in der Spalte "ND " gekennzeichnet.
Sie können von allen Berufsgruppen dokumentiert werden.
Eine Nebendiagnose kann eine bereits bei Aufnahme bestehende oder während des Aufenthaltes
auftretende Diagnose sein. Voraussetzung für die Kodierung ist allerdings, dass sie während des
Aufenthaltes einen dokumentierten Aufwand verursacht hat.


Therapeutischer Ressourcenaufwand z.B.:

Schmerzmedikation bei Kopfschmerzen

"Sinupret" und Paracetamol bei Infektion der oberen Atemwege

Kaliumsubstitution bei Hypokaliämie
Pflegerischer Aufwand z.B.:

Unterstützung bei der Mobilisierung eines hemiplegischen Patienten.

Wundversorgung eines Dekubitus, Grad 2, Steißbein
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Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
Freigabe am: 24.02.2015
Durch: Hr. Eberhardinger
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskliniken Schwaben
MI: Dokumentationsrichtlinie Leistungen OPS ICD 10
Revision: 4

Diagnostischer Aufwand z.B.:

Körperliche Untersuchung bei Schmerzen in der Schulter

Spezifische Labordiagnostik zur Bestimmung pathogener Keime bei
Diarrhoe.(Nicht jedoch unbehandelter Zufallsbefund einer
Routinelaboruntersuchung)

Kardiologisches Konsil zur Abklärung einer Herzinsuffizienz
mi_bks_dokumentationsrichtlinie-leistungen-ops-icd10.pdf
Erstellt am: 26.11.2014
Durch: Mayer/Rahlke
Geprüft am: 05.02.2015
Durch: Hr. Graf
Freigabe am: 24.02.2015
Durch: Hr. Eberhardinger
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Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskrankenhaus Memmingen
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Memmingen
AA: Pflegedokumentation
Menüpfad (optional) Revision 1
Grundsätzliches
Die sachgerechte Dokumentation ist eine Pflicht und Teil der dem Patienten geschuldeten
Leistungen aus dem Behandlungsvertrag.
Die pflegerische Dokumentation umfasst die Schritte des Pflegeprozesses
(Pflegediagnosen, Ressourcen, Ziele, Maßnahmen), Krankenbeobachtung,
Verlaufsbeschreibung, sowie Angaben zur subjektiven Befindlichkeit des Patienten.
Sie ist ein zentrales Instrument für die ordnungsgemäße Versorgung des Patienten. und
hat folgende Funktionen:

Juristische/Haftungsrechtliche Funktion
Eine unzulängliche, lückenhafte oder gar unterlassene erforderliche Dokumentation
kann zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten des
Patienten führen.
Es gilt der Grundsatz: nicht dokumentiert heißt nicht durchgeführt!

Leistungsrechtliche Funktion
Die Dokumentation muss nachvollziehbar darstellen, dass für den Patienten eine
stationäre/teilstationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht (s. Auflistung der
Kriterien unten).

Informationsfunktion
Weitergabe von wichtigen Informationen an andere an der Behandlung beteiligten
Personen.

Erinnerungsfunktion
Festhalten von Informationen für Diagnostik, Therapieplanung sowie Erstellung des
Entlassbriefes bzw. die abschließende Pflegedokumentation.
WICHTIG
Jeder Eintrag auf offiziellen Dokumentationsformularen ist mit Datum und
Handzeichen zu versehen.
Fehleinträge sind so durchzustreichen, dass der Text weiter lesbar bleibt (kein
Tippex, kein Schwärzen, kein Überkleben!). Nachträge sind möglich und als solche
zu kennzeichnen („NT“)
aa_mm_pflege_pflegedokumentation.doc
Erstellt am: 07.08.2012
Durch: QMT
Geprüft am: 07.08.2012
Durch: QMT
Freigabe am: 05.10.2012
Durch: LK
Seite 1 von 4
Ausgedruckte Dokumente unterliegen nicht dem Änderungsdienst
Bezirkskrankenhaus Memmingen
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Memmingen
AA: Pflegedokumentation
Menüpfad (optional) Revision 1
1. Dokumentation im Verlaufsbericht
 Nach jeder Früh-, Spät- und Nachtschicht erfolgt für jeden Patienten der Station ein
Eintrag in den Verlaufsbericht. Dies erfolgt durch die zuständige Pflegekraft.
o Früh- und Spätdienst (Schriftfarbe blau) kennzeichnen den Eintrag mit FD
bzw. SD.
Wichtige Ereignisse sind mit Uhrzeit zu versehen.
o Der Nachtdienst ist an der Schriftfarbe rot zu erkennen.
Die durchgeführten Rundgänge sind immer zu dokumentieren (z.B. durch
den Dokumentationsstempel)

Prinzipiell muss im Verlauf der Behandlung darauf geachtet werden, dass sowohl
Fortschritte der Behandlung als auch fortbestehende Symptome/Beschwerden
beschrieben werden, die eine weitere Krankenhausbehandlung begründen können.
Beschrieben werden:
 das wahrgenommene bzw. subjektiv beschriebene Befinden des Patienten
 das beobachtbare Verhalten des Patienten
 Veränderungen
 Besondere Vorkommnisse
 Wichtige Gesprächsinhalte
 alle sonst am Patienten erbrachten Leistungen durch die Pflege, wie z.B.
o nächtliche Rundgänge
o Wundversorgung
o Ausgabe von Ölen und Düften
o Grundpflegerische Verrichtungen
o Ausgabe Bedarfsmedikation (immer mit kurzem Eintrag)
o Aktivierung und Motivationsbemühungen
o usw.
2. Dokumentation in der Pflegeplanung
Die Pflegeplanung ist bereits zu Beginn der Behandlung durch die aufnehmende
Pflegekraft zu erstellen. Sie wird im weiteren Verlauf durch die Bezugspflegekraft bzw. die
zuständige Pflegekraft bei Bedarf angepasst und aktualisiert.
3. Dokumentation Bezugspflege
Bezugspflegegespräche werden im Verlaufsbericht dokumentiert und durch das Kürzel BP
vor dem Eintrag gekennzeichnet.
4. Dokumentation von ärztlichen Anordnungen
Die Ausführung von ärztlichen Anordnungen jeglicher Art ist immer zu dokumentieren.
 Anmeldung und Durchführung von Untersuchungen
 Bei Verhinderung ist der Grund zu dokumentieren
Beispiele
o Minimental Test angeordnet: Durchführung von Pat. ohne Angabe von
Gründen verweigert:
o Pat. bei Abruf zu CT im Ausgang. Neuer Termin wird uns mitgeteilt
aa_mm_pflege_pflegedokumentation.doc
Erstellt am: 07.08.2012
Durch: QMT
Geprüft am: 07.08.2012
Durch: QMT
Freigabe am: 05.10.2012
Durch: LK
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Bezirkskrankenhaus Memmingen
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Memmingen
AA: Pflegedokumentation
Menüpfad (optional) Revision 1
o Pat. bei Abruf zu EEG zu erregt und ängstlich

Messungen (z.B.Vitalwerte) sind zuverlässig nach Anordnung durchzuführen und
zu dokumentieren. Auffällige Befunde (z.B. hoher Blutdruck) müssen umgehend
einem Arzt mitgeteilt werden.

Überwachungen: ist eine Überwachung angeordnet, so ist die Durchführung dieser
Anordnung im Eintrag spätestens bei Schichtende zu dokumentieren:
„Überwachung des Patienten lt. Anordnung“. Ist die Überwachung nur auf einen Teil
der Schicht begrenzt, erfolgt der Eintrag mit Zeitangabe von – bis.
5. Dokumentation von Bedarfsmedikation

Bei Ausgabe einer Bedarfsmedikation: kurzer Eintrag in den Verlaufsbericht
Beispiel: Pat. ist unruhig und kann nicht einschlafen: Bedarfsmedikation um … Uhr
erhalten.

Eintrag im Verordnungsblatt ist mit Handzeichen zu versehen.

Eintretende bzw. ausbleibende Wirkungen oder Veränderungen.
6. Dokumentation von Aktivierungs- und Motivationsarbeit und Patientenadhärenz
 dem Stellenwert dieser Aspekte soll in der Dokumentation mehr Wichtigkeit
eingeräumt werden
 Geleistete Aktivierungs- und Motivationsarbeit (z.B. Motivierung in die Therapie zu
gehen, das Bett zu verlassen, ein Bad zu nehmen) mit Zeitangabe und deren
Ergebnis
 Die Kooperation und Eigenverantwortlichkeit des Patienten bezüglich der
therapeutischen Maßnahmen ( z.B. bei der medikamentösen Therapie).
7. Hinweise zur inhaltlichen Aspekten der Dokumentation
 Es ist auf sachlich – objektive Angaben zu achten
(Beobachtungen, Ereignisse, Verhalten, Gesprächsinhalte, subjektives Befinden)
 Persönliche oder moralische Wertungen sind zu unterlassen
 Konkrete Beschreibungen statt Verallgemeinerungen
Beispiele
Beschreibung
Pat. hat Schmerzen
Pat. nervt
Verbandswechsel
Gut gegessen/getrunken
Pat. ist unruhig
Besser (sachlich, konkret)
Pat. klagt über Kopfschmerzen
Pat. ist unruhig und fordert viel Aufmerksamkeit
Versorgung des Dekubitus am Steiß
Ausreichend gegessen und1000 ml getrunken
Pat. ist unruhig, kann nicht liegenbleiben, läuft
im Gang auf und ab….
aa_mm_pflege_pflegedokumentation.doc
Erstellt am: 07.08.2012
Durch: QMT
Geprüft am: 07.08.2012
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Freigabe am: 05.10.2012
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Bezirkskrankenhaus Memmingen
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Memmingen
AA: Pflegedokumentation
Menüpfad (optional) Revision 1
Pat. hat beim Waschen geholfen
Pat. konnte die Anleitung zur Körperpflege gut
umsetzen.
Exkurs: Kriterien für eine der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
- Schwere psychische Störung (evtl. Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung)
- Selbst- und/oder Fremdgefährdung
- Mangelnde Krankheitseinsicht und Adhärenz
- Erhebliche psychische und / oder somatische Komorbidität
- Erfolglosigkeit ambulanter Behandlung
- Ambulante Behandlung nicht ausreichend
- Stark belastendes häusliches/psychosoziales Umfeld
- Erforderlichkeit der besonderen Mittel eines Krankenhauses (z.B. ständige ärztliche Präsenz, geschultes Personal)
- Notwendigkeit stationärer Komplexleistungen
- Besonderes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkung
- Weitere Stabilisierung unter klinischer Kontrolle (z.B. bei Gefahr des Krankheitsrückfalls)
Mitgeltende Dokumente
 MI: Dokumentationshilfe
aa_mm_pflege_pflegedokumentation.doc
Erstellt am: 07.08.2012
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Psychopathologie
Befunderhebung
Prof. Dr. Dr. Thomas Fuchs
Diagnostik
• Symptomale Diagnostik (Einzelsymptome)
z.B. Antriebsverlust
• Syndromale Diagnostik (Muster von Symptomen)
z.B. depressives Syndrom
• Klassifikatorische (nosologische) Diagnostik
z.B. manisch-depressive Krankheit
• Operationalisierte Diagnostik (seit 1980er Jahren, DSM III/IV, ICD-10)
z.B. Kriterien für Depressive Episode
(Symptom-, Zeit-, Verlaufs-, Schweregrad-Kriterien)
↓ Zunehmende Abhängigkeit von soziokulturellen und politischen
Bedingungen
Psychopathologie
• Erkennen, Beschreiben und Dokumentieren abweichenden
Erlebens und Verhaltens
• Ausgehend von subjektivem Erleben und beobachtbarem Verhalten
des Patienten → Ordnung nach Symptomen → Ordnung nach
Syndromen → Übergang zur nosologischen Diagnostik
• Geschichte: Wilhelm Störring, “Vorlesungen über Psychopathoogie”, 1896-1903
Karl Jaspers, “Allgemeine Psychopathologie”, 1913
Kurt Schneider, Klinische Psychopathologie, 1946
Psychopathologie: Formen
• Deskriptive Psychopathologie
Symptomale /Syndromale Ebene
Psychopathologischer Befund
AMDP (Arbeitsgemeinschaft zur Manualisierten Diagnostik in der
Psychiatrie): 100 häufigste Einzelsymptome
• Phänomenologische Psychopathologie:
Philosophisch geleitete Erforschung der Grundstrukturen des Erlebens
psychisch Kranker (z.B. Leib, Raum, Zeit, Intentionalität, Intersubjektivität)
• Experimentelle Psychopathologie:
Zuordnung zu neuropsychologisch /neurobiologisch erfassbaren Befunden
Psychopathologische Befunderhebung
Anamnese – Überblick I
•
•
•
•
Erscheinungsbild
Veränderungen der Bewusstseinslage
Veränderungen der Orientierung
Veränderungen der Aufmerksamkeit, Konzentration und
Auffassung
• Veränderungen des Gedächtnisses
• Störungen der Intelligenz
Psychopathologische Befunderhebung
Anamnese – Überblick II
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Formale Denkstörungen
Inhaltliche Denkstörungen, insbesondere Wahnerleben
Wahrnehmungsstörungen, z.B. Halluzinationen
Ich-Störungen
Veränderungen der Affektivität
Zwänge, Phobien, Ängste, hypochondrische Befürchtungen
Störungen des Antriebs und der Psychomotorik
Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht
Eigen- oder Fremdgefährdung
Schema des Psychopathologischen Befundes I
Äußere Erscheinung, Verhalten
Kleidung, Körperpflege, Statur, Tonus, Gestik, Mimik etc.
Bewusstsein
Qualitative und quantitative Störungen (benommen/somnolent/soporös)
Orientierung
Zu Person/Situation/Zeit/Ort
Aufmerksamkeit/Konzentration/
Auffassung
Gedächtnis
Merkfähigkeit, Neugedächtnis, Altgedächtnis, umschriebene Amnesien
Sprache
z.B. Aphasie, Paraphrasien, Neologismen; Sprachproduktion (Mutismus,
Logorrhöe
Intelligenz
Formales Denken
Kohärenz (z.B. weitschweifig; assoziativ gelockert bis zur Ideenflucht;
inkohärent/zerfahren) Geschwindigkeit (Verlangsamung)
Inhaltliches Denken
z.B. Einengung/Grübeln/negative Gedanken/Zwangsgedanken/Wahn
Wahrnehmung
Sinnestäuschungen: Illusionen/Halluzinationen
(optisch/akustisch/olfaktorisch/gustatorisch/taktil)
Veränderungen der Wahrnehmung, z.B. Hypästhesie/Hyperästhesie
Schema des Psychopathologischen Befundes II
Ich-Erleben
Depersonalisation, Derealisation
Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug
Willensbeeinflussung
Leibliche Beeinflussung
Affekt
Affektqualität: Schwingungsfähigkeit, Resonanz; Affektlabilität, - inkontinenz;
Affektverlfachung; Parathymie
Grundstimmung (Dysphorie, Gereiztheit/Depressivität/Euphorie
Vorherrschende Affekte (z.B. Angst, Panik, Aggression, Scham-, Schuld-,
Neidgefühle, etc.)
Pathologische Affektregulation
z.B. Zwang, Sucht, Anorexie, Selbstschädigung
Antrieb
z.B. Antriebshemmung/-steigerung
Psychomotorik
z.B. reduziert, expressiv, theatralisch, gebunden
Stupor/Agitiertheit
Grimassieren, Katalepsie, Negativismus, Flexibilitas cerea etc.
Somatoforme/vegetative
Störungen
Körperliche Symptome, Vitalstörungen, Coenästhesien, Konversionssymptome
Persönlichkeit
Krankheitseinsicht,
Krankheitsgefühl
Eigen- oder Fremdgefährdung
(Suizidalität)
Passive Todeswünsche → aktive Suizidgedanken → Vorbereitungshandlungen
→ akute Suizidalität
Psychopathologische Befunderhebung
Erscheinungsbild
–
–
–
–
–
Verhalten
Kleidung
Physiognomie
Psychomotorik
Sprechverhalten
Sprechweise – Stimmklang – Modulation
Wortwahl – Lautstärke – Tempo
– Antrieb
Psychopathologische Befunderhebung
Veränderungen der Bewusstseinslage
- nach Quantität
bei verlangsamter oder schläfriger Reaktion in den Graden:
» Benommenheit
» Somnolenz
» Sopor
» Koma
– nach Qualität
» Bewußtseinstrübung
» Bewusstseinseinengung
» Bewusstseinsverschiebung
Psychopathologische Befunderhebung
Einstiegsfragen zur Bewusstseinslage:
• Verstehen Sie mich gut? Können Sie alles um sich
herum klar erkennen?
• Hatten Sie einmal das Gefühl, Farben intensiver zu
sehen, Musik lauter zu hören?
• Hatten Sie das Gefühl, Ihre Wahrnehmung sei
schärfer geworden? In welcher Hinsicht?
Psychopathologische Befunderhebung
Aufmerksamkeit und Konzentration
• Störungen der Aufmerksamkeit:
Umfang und Intensität der Aufnahme von
– Wahrnehmungen
– Gedanken
– Vorstellungen
• Störungen der Konzentration:
– Verringerte Fähigkeit, sich ausdauernd
einer bestimmten Sache/Tätigkeit zu
widmen
Psychopathologische Befunderhebung
Einstiegsfragen Aufmerksamkeit und
Konzentration:
–
–
–
–
Fortlaufendes Abziehen einer Zahl
Aufsagen von Monaten rückwärts
Fällt es Ihnen schwer, dem Gespräch zu folgen?
Können Sie sich nicht mehr so gut konzentrieren wie
früher?
Geben Sie Beispiele dafür.
Psychopathologische Befunderhebung
Definition: Veränderungen der Auffassung
Verminderte Fähigkeit, Wahrnehmungserlebnisse in ihrer Bedeutung
zu begreifen und miteinander in Verbindung zu bringen.
Die Auffassung kann hinsichtlich der Korrektheit
oder der Geschwindigkeit verringert sein, bzw. ganz fehlen.
Definition: Veränderung der Orientierung
Mangelndes Bescheidwissen in
• zeitlichen
• räumlichen
• situativen und
• persönlichen Gegebenheiten.
Psychopathologische Befunderhebung
Einstiegsfragen Auffassung:
• Nacherzählen einer Fabel
• Interpretation und Wiedergabe von Bildertafeln
Psychopathologische Befunderhebung
Einstiegsfragen Orientierung
–
–
–
–
–
–
–
Welches Datum haben wir heute?
Welche Jahreszeit ist gerade?
Wann sind Sie in die Klinik gekommen?
In welcher Stadt sind wir?
Wie alt sind Sie?
Wann wurden Sie geboren?
Sind Sie verheiratet?
Psychopathologische Befunderhebung
Veränderung des Gedächtnisses
Störungen der Merkfähigkeit, des Kurzzeitgedächtnisses: beeinträchtigte
Fähigkeit, sich an nicht länger als 10 Minuten zurückliegende
Gesprächsinhalte etc. zu erinnern
Störungen des Altgedächtnisses: beeinträchtigte Fähigkeit, länger als 10
Minuten zurückliegende Eindrücke/Kenntnisse im Gedächtnis zu behalten.
Amnesie: inhaltlich oder zeitlich begrenzte Erinnerungslücke
–
–
retrograd (“Löschung” des Gedächtnisinhalts vor dem auslösenden Ereignis,
z.B. Hirntrauma)
anterograd (nach dem Ereignis).
Konfabulationen: Ausfüllen von fehlenden Gedächtnisinhalten durch erfundene
Sachverhalte oder Einfälle. Diese können vom Patienten selbst für “echte”
Erinnerungen gehalten werden.
Psychopathologische Befunderhebung
Einstiegsfragen Gedächtnis
•
•
•
•
•
Vorsprechen von siebenstelligen Zahlen
Namen von drei Gegenständen,
sofortiges und zeitversetztes Wiederholen
Abfragen von lebensgeschichtlich relevanten Ereignissen
Wie schätzen Sie Ihr Gedächtnis ein?
Vermissen Sie zur Zeit vermehrt Dinge?
Psychopathologische Befunderhebung
Intelligenz
Definition
Intelligenz ist die komplexe Fähigkeit des Menschen
• Sich in für ihn neuen Situationen zurechtzufinden
• Sinn- und Beziehungszusammenhängen zu erfassen
• Neue Probleme durch Denkleistungen zu lösen
Intelligenzminderungen (Oligophrenien):
•
•
•
angeborene
frühkindlich erworbene
im späteren Leben erworbene, demenzielle Intelligenzminderungen
Psychopathologische Befunderhebung
Einstiegsfragen Intelligenz
•
•
•
•
Rechenaufgaben
Fragen nach geographischem, politischem Wissen
Begriffsdefinitionen, - gegensätze
Unterschiede/Gemeinsamkeiten finden
Formale Denkstörungen – Störungen des Denkablaufs
Denkverlangsamung:
schleppender Gedankengang,
vom Patient oft als Denkhemmung empfunden
Umständliches
Denken:
fehlende Trennung von Wesentlichem und
Nebensächlichem, weitschweifiges Denken
Eingeengtes Denken:
Haften an einem / wenigen Themen
Perseveration:
.
Wiederholung gleicher Denkinhalte, Haften an vorherigen
Worten, ohne dass diese weiteren Sinn ergeben
Ideenflucht:
Übermäßig einfallsreicher Gedankengang. Meist fehlt der
rote Faden, häufiges Springen zwischen Themen
Vorbeireden:
Nicht-Eingehen auf Fragen, obwohl die Frage verstanden
wurde
Neologismen:
Wortneubildungen
Sperrung/
Gedankenabreißen:
Plötzlicher Abbruch eines Gedankengangs ohne triftigen
Grund
Psychiatrische Befunderhebung
Einstiegsfragen Formale Denkstörungen
•
•
•
•
Haben Sie das Gefühl, dass sich an Ihrem Denken etwas
verändert hat?
Fällt Ihnen das Denken schwerer/leichter als sonst?
Haben Sie das Gefühl, zu viele Gedanken gleichzeitig im Kopf
zu haben?
Haben Sie erlebt, dass Ihnen der Gedanke öfter einfach
abhanden gekommen oder abgerissen ist?
Wahnerleben
Definition
•
Krankhaft verzerrte Beurteilung der Realität, die erfahrungsunabhängig auftritt
und an der mit subjektiver Gewissheit (Unerschütterlichkeit) festgehalten wird.
•
Perspektivenabgleich bei Zweifelseinwänden seitens anderer ist nicht möglich,
kein Verständnis für die Perspektive des anderen
Formen des Wahnerlebens
•
Wahnstimmung – Stimmung des Unheimlichen, Vieldeutigen, Beziehungsund Bedeutungserleben, daraus entstehende Wahnideen
•
Wahneinfall – Plötzliches Aufkommen wahnhafter Überzeugungen
•
Wahnwahrnehmung – Uminterpretation von an sich neutralen
Sinneseindrücken
•
Wahnerinnerung – wahnhaft verfälschte Erinnerung
•
Systematisierter Wahn – Wahninhalte werden zu einem Wahngebäude
verknüpft
Psychiatrische Befunderhebung
Inhaltliche Wahnformen
»
»
»
»
»
Schuldwahn
Verarmungswahn
Kleinheitswahn
Hypochondrischer Wahn
Nihilistischer Wahn
»
»
»
»
»
»
Verfolgungswahn
Beeinträchtigungswahn
Eifersuchtswahn
Religiöser Wahn
Größenwahn
Liebeswahn
» Körperdysmorpher Wahn
Halluzinationen
Wahrnehmungserlebnisse ohne entsprechenden Außenreiz, die dennoch als
wirkliche Sinneseindrücke aufgefasst werden.
– Akustische
z.B. Stimmenhören, Melodien, Akoasmen (Geräusche)
– Optische
Trugwahrnehmungen einzelner Bilder oder ganzer Szenen
– Olfaktorische
Geruchshalluzinationen
– Gustatorische
Geschmackshalluzinationen
– Taktile/haptische
Berührungshalluzinationen
Coenästhesien
Bizarre Körperempfindungsstörungen
Wichtig: Patienten berichten eher nicht spontan über halluzinatorische Erlebnisse, aus Furcht,
als “verrückt” bezeichnet zu werden. Auffälligkeiten im Verhalten, wie z.B. Fixierung eines
bestimmten Punktes im Zimmer, plötzliche Handbewegungen können ein Zeichen vorhandener
Halluzinationen sein.
Psychiatrische Befunderhebung
Einstiegsfragen zu Halluzinationen
•
Gibt es etwas, was Sie ablenkt oder ängstigt?
•
Hören Sie Stimmen?
•
Sind es vielleicht nur Ihre Gedanken, die da laut werden?
•
Haben Sie Personen oder Gegenstände gesehen,
die andere nicht sehen können?
•
Gehen in Ihrem Körper merkwürdige Dinge vor?
•
Haben Sie noch andere eigenartige Wahrnehmungen
gemacht?
Ich-Störungen
Definition:
Das Erleben der Meinhaftigkeit und Selbst-Urheberschaft für die eigenen Denk-,
Willens-, Gefühlsakte ist gestört, so dass die Grenze zwischen Ich und Umwelt
durchlässig erscheinen kann (noch nicht bei Depersonalisation und
Derealisation).
•
•
•
•
•
•
•
Der eigene Körper wirkt fremd, unwirklich, verändert
Die Umgebung erscheint fremd, ungwirklich, verändert
Die Gedanken des Patienten gehören nicht mehr ihm
allein, andere können daran teilhaben
Gedankenentzug:
Gefühl, dass die eigenen Gedanken abgezogen,
weggenommen werden
Gedankeneingebung:
Gedanken werden als von außen gesteuert, gemacht,
gelenkt empfunden
Willensbeeinflussung:
Handlungen werden als von außen gesteuert empfunden
Leibliche Beeinflussung: Körperempfindungen (oft Coenästhesien) werden als
von außen gemacht erlebt (z.B. durch Fernwirkung,
Strahlen etc.)
Depersonalisation:
Derealisation:
Gedankenausbreitung:
Psychiatrische Befunderhebung
Veränderungen der Affektivität
kurz andauernde Affekte wie Wut, Trauer, Freude
längerfristig bestehende Stimmungen, z.B. Depression,
Euphorie, Gleichgültigkeit
Zahlreiche weitere mögliche Veränderungen der Affektivität:
• z.B. Affekt-/bzw. Stimmungslabilität
• Affektinkontinenz (nicht hemmbarer Affektausdruck)
• Affektarmut
• Affektverflachung
• Affektstarre, Verlust der Schwingungsfähigkeit, Gefühl der
Gefühllosigkeit (in der Depression)
• Gesteigerte Selbstwertgefühle etc.
Psychiatrische Befunderhebung
Einstiegsfragen Affektivität
•
Hat sich etwas in Ihrem Gefühlsleben verändert?
•
Fühlen Sie sich niedergeschlagen, traurig?
•
Leiden Sie unter Angstzuständen?
•
Fühlen Sie sich innerlich unruhig?
Zwänge, Phobien, Ängste,
hypochondrische Befürchtungen
Angst
Gefühlszustand der Bedrohung/Gefahr, verbunden mit
vegetativen Zeichen der Angst
Phobie
Objekt- bzw. situationsbedingte Angst
Misstrauen
Vermutung, dass andere Schaden zufügen wollen
Hypochondrische
Befürchtungen
Objektiv nicht begründete Sorge um den eigenen
Körper, die eigene Gesundheit
Zwangsideen
Aufdrängen von nicht unterdrückbaren Denkinhalten,
meist von Patienten als sinnlos erkannt, und in ihrer
Persistenz als quälend empfunden
Zwangshandlungen
Nicht unterdrückbare Handlungen, die in Art und
Intensität meist als sinnlos und in ihrer Persistenz als
quälend empfunden werden
Einstiegsfragen
Zwänge, Phobien, Ängste, Hypochondrie
•
Ängstigen Sie sich in den letzten Tagen mehr als üblich?
•
Haben Sie übermäßige Furcht vor bestimmten Dingen?
•
Befürchten Sie, ernsthaft krank zu sein?
•
Müssen Sie bestimmte Gedanken immer wieder denken,
obwohl Sie Ihnen unsinnig vorkommen?
•
Müssen Sie bestimmte Dinge immer wieder tun, obwohl Sie
Ihnen unsinnig vorkommen?
•
Beispiele?
Störungen des Antriebs und der Motorik
Antrieb: Störungen, welche die Energie, Initiative, Aktivität
eines Menschen betreffen, etwa:
•
•
•
•
Antriebsarmut
Antriebshemmung
Antriebssteigerung
Umtriebigkeit
Psychomotorik: durch psychische Vorgänge geprägte
Gesamtheit des Bewegungsablaufs
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Motorische Unruhe
Agitiertheit
Theatralisches Verhalten
Logorrhoe
Mutismus
Stupor (motorische Bewegungslosigkeit)
Katalepsie
Negativismus
Flexibilitas cerea etc.
Echolalie
Echopraxie
Einstiegsfragen Antrieb/Psychomotorik
•
Hat sich in Ihrer Energie und Initiative,
bestimmte Dinge zu tun, etwas verändert?
•
Gehen Ihnen alltägliche Dinge schwerer von der Hand?
•
Haben Sie zur Zeit besonders viel Aktivität,
sind Sie besonders unternehmungslustig?
•
Fühlen Sie sich innerlich unruhig?
Suizidalität
•
•
•
•
•
Passive Todeswünsche
Aktive Suizidgedanken
Zunehmende suizidale Einengung
Vorbereitungshandlungen
Akute Suizidalität
•
•
Parasuizidale Handlung / Geste
Suizidversuch
Äußere Lebensgeschichte
•
•
•
•
•
Persönliche Daten
Geburtsort, Familie
Schulischer und beruflicher Werdegang
Jetzige Tätigkeit
Aktuelle und frühere Partnerschaften
Innere Lebensgeschichte
Motivationszusammenhänge
Warum wurden bestimmte Entscheidungen getroffen? Warum treten
bestimmte Verhaltensweisen auf? Prägende Einflüsse von außen?
Familiäres Milieu
Beziehungen der Familienmitglieder untereinander, Erziehungsstil der
Eltern, familiäre Normen
Entwicklung in
Kindheit und Jugend
Auftreten von Kinderneurotischen Symptomen, Bettnässen, körperliche
Entwicklung, Verhältnis zu Freunden, Lernstörungen etc.
Berufsleben
Gründe für Berufswahl, Leitbilder, Gründe für Berufswechsel, Befriedigung,
Probleme, Kontakte, Umgang mit Kollegen, Vorgesetzten etc.
Sexuelle Entwicklung
Einstellung der Eltern, frühkindliche sexuelle Tätigkeiten, Pubertät,
Aufklärung durch wen und wann, homoerotische Neigungen
Partnerschaft
Freizeitgestaltung
Lebensgewohnheiten
Weltanschauung/Religion
etc.
Trennungen, Neubeginn, Partnerschaftsgestaltung
Hobbies, Ehrenämter, Vereine etc.
Rückzug, Süchte, Tag-Nachtrhythmus etc.
Prämorbide Persönlichkeit
Der prämorbiden Persönlichkeit kommt große Bedeutung zu. Die
Exploration soll helfen,
den vollzogenen Wandel der Persönlichkeit besser zu
verstehen und
einen besseren Einblick in die Krankheit zu erhalten.
Psychiatrische Befunderhebung
Literatur
Scharfetter C. (2002) Allgemeine Psychopathologie. 5. Aufl.
Stuttgart: Thieme
Payk, T. (2006) Psychopathologie. Vom Symptom zur
Diagnose. Heidelberg: Springer
Möller H.-J., Laux G., Kapfhammer, H.-P. (2005): Psychiatrie
und Psychotherapie. 2. Aufl. Heidelberg: Springer

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