Albert Ziegler GmbH • Giengen/Brenz • Deutschland ANMELDEFORMULAR Fax-Nr.: 07322 951-211 E-Mail: [email protected] Firma Albert Ziegler GmbH Training/Herrn Winkler Postfach 16 80 89531 Giengen Anmeldung zum Pumpenlehrgang 07.03.-09.03.2016 09.05.-11.05.2016 Wir melden folgende Person/en an: ................................................................................................................................................ Name Vorname Geb.-Datum ................................................................................................................................................ Name Vorname Geb.-Datum Die Anreise* erfolgt am: .................................... Die Abreise* erfolgt am: .................................... *Anreisetag ist jeweils Montag, die Abreise erfolgt nach Lehrgangsende. Falls eine zusätzliche Übernachtung gewünscht ist, bitte gesondert vermerken. Die Kosten hierfür sind dann von Ihrer Dienststelle zu übernehmen. Anschrift der entsendenden Dienststelle: ........................................................................... ……………………………..………...................... ........................................................................... ........................................................................... E-Mail: ............................................................................................................. Tel.-Nr.: .............................................. Fax-Nr.: .............................................. Ansprechpartner in Ihrem Haus (Rechnungsadresse): ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... E-Mail: ………………………………..……………………................................... Tel.-Nr.: ............................................... Fax-Nr.: .............................................. …………………………………….. (Stempel, Unterschrift) Form: 991069/0315
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