Fragebogen zur Datenerhebung bezüglich Durchführung und Komplikationen von Bodymodifikation im Kopf-/ Hals-Bereich Kontakt: [email protected] Städtisches Klinikum Solingen gGmbH, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf-und Halschirurgie, Gotenstraße 1, 42653 Solingen Chefarzt: Prof. Dr. Andreas Sesterhenn Bitte keine Informationen zu konventionellen Ohrlöchern! Geschlecht: Alter: _______ W☐ M☐ Alter bei Durchführung des Piercings / Implantats: _______ I. Lokalisation des Piercings / Implantats: (Bitte einzeichnen) Benennung des / der Piercings: ______________________________________________ a) Haben sie andere Piercings / Implantate? ☐ Ja ☐ Nein Wenn ja, wo? ______________________________________ b) Sind weitere Piercings geplant? c) Würden Sie sich erneut piercen lassen? ☐ Ja ☐ Ja ☐ Nein ☐ Nein ☐ Vielleicht ☐ Vielleicht 1 Piercingstudio ☐ Juwelier ☐ Laie (Privat) ☐ Kosmetiker/-in ☐ Friseur /-in ☐ Arzt ☐ Fachgebiet? _________ Sonstiges __________________ II. Piercing/ Implantat erfolgte durch: III. Beurteilen Sie Ihre Zufriedenheit bzgl. des Piercings / Implantats in Schulnoten Sehr zufrieden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 1 2 3 4 5 6 Unzufrieden IV. Fand ein Aufklärungsgespräch bezüglich Risiken und Komplikationen statt? ☐ Ja ☐ Nein Wenn ja, über welche Risiken / Komplikationen wurde aufgeklärt? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ V. Wurde ein Aufklärungsdokument unterschieben? ☐ ☐ Ja Nein Bemerkung: _____________________________________________________ VI. Womit wurde gepierct? Hohlnadel Ohrlochpistole Dermal punch ☐ ☐ ☐ Sonstige: ______________________________ Bemerkung: _____________________________________________________ VII. Erfolgte zuvor eine Hautdesinfektion? ☐ ☐ Ja Nein Bemerkung: _____________________________________________________ VIII. Wurden Verhaltensmaßnahmen im Falle einer Entzündung empfohlen? ☐ Ja Wenn ja, welche? Wiedervorstellung beim Piercingstudio Ärztliche Konsultation Eigenbehandlung ☐ Nein ☐ ☐ ☐ Sonstige: __________________________________________ Bemerkung: _____________________________________ 2 IX. Wurden Empfehlungen bezüglich der Hygiene / Verhaltensmaßnahmen nach dem Eingriff gegeben? ☐ Ja ☐ Nein Reinigung Desinfektion Verbandswechsel Kühlung Meiden von Schwimmbad / Sauna ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Wenn ja, welche? Sonstige: ______________________________________ Bemerkung: _____________________________________ X. Traten Komplikationen auf? ☐ Ja ☐ Nein Wenn ja, welche? Schmerzen Entzündung Schwellung Narbenbildung Verlust des Piercings Blutung Allergische Reaktionen Ausriss ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Sonstige:_______________________________________ XI. Wo fand die Behandlung der Komplikation statt? Piercingstudio ☐ Arzt ☐ Krankenhaus (stationär) ☐ Eigenbehandlung ☐ Bemerkung:____________________________________ XII. Wie wurden Komplikationen behandelt? ´ Antibiotika ☐ Sonstige Medikamente ☐ Entfernung des Piercings ☐ Operation ☐ Bemerkung:_________________________________ Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Julia Katharina Nickel 3
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