2. Rechnungsanschrift (falls abweichend) Nachname Vorname

Neuantrag
Privat-DSL-Vertrag (09/15)
Tarfifwechsel*1
Gültig bis auf Widerruf
Auftragsnummer (wird von mieX ausgefüllt)
1. Antragsteller - Installationsadresse
Herr
Frau
Organisation/Verein
Nachname
Vorname
StraßeHausnr.
PLZ Ort
Geburtsdatum
Telefon
Mobil
Führerscheinnr.
Personalausweisnr.
Reisepassnr.
Emailadresse für Rechnungsversand
@miex.cc
2. Rechnungsanschrift
(falls abweichend)
Nachname
Vorname
StraßeHausnr.
PLZ Ort
3. Tarife
3.1 Internettarife
Bei allen Internettarifen: Flatrate für Zeit und Volumen
mieXDSL I
bis zu 4000/300 kBit/s
€ 29,95 / Monat
mieXDSL II
bis zu 8000/500 kBit/s
€ 34,95 / Monat
mieXDSL III
bis zu 16000/1000 kBit/s
€ 38,95 / Monat
3.2 Telefontarife*2
Flatrate ins Deutsche Festnetz, Mobil- und Auslandsgebühren unter www.miex.de*
Wollen Sie Ihre Rufnummer(n) mitnehmen? Ja
Nein
Wollen Sie einen Telefonbucheintrag? Ja
Nein
Bitte den Portierungsauftrag genau ausfüllen!
Ein Standardeintrag ins Telefonbuch pro Anschluss ist kostenlos. Bitte Formular ausfüllen!
Komfort Anschluss (max. 3 portierte Nummern)
€ 4,00 / Monat
Festnetz Anschluss Analog (1 Telefonnummer)
€ 1,00 / Monat
Neue Rufnummer(n), Anzahl:
€ 1,00 / Monat u. Nr.
4. Faxbetrieb
(nur mit mieX Faxdienst möglich)
FaxToMail – nur empfangen über PC
€ 1,00 / Monat
Faxserver – empfangen/senden über PC
€ 4,90 / Monat
FaxToMail oder Faxserver nur bei Komfort Anschluss möglich!
5. Zusatzoptionen
Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate
€ 10,00 / Monat
Kündigungsfrist: 2 Monate zum Monatsende. Anschlussgebühr € 59,95
mieX Deutschland GmbH, Am Rathaus 2, 94051 Hauzenberg, www.miex.info, Rechtsform: GmbH, Sitz: Hauzenberg, Firmenbuchnr.: HRB 7549,
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Passau, UID-Nummer: DE 263424866 Bank Deutschland Sparkasse Passau BLZ: 74050000 KTO: 30187181
1
6. Angebote für Hardware – optional
Keine Hardware – Ich habe selbst ein geeignetes Netzabschlussgerät
Zyxel Speedlink 5501 mit WLAN € 119,00 / einmalig
(Analog und Komfort)
FRITZ!Box 7360 (ADSL/VDSL, WLAN nur für Analog)
FRITZ!Box 7490 (ADSL/VDSL) € 179,00 / einmalig
erforderlich bei mehr als einer Rufnummer am Anschluss
(WLAN-Router, Telefonanlage mit ISDN-Funktionen, Basisstation für Schnurlostelefone)
€ 139,00 / einmalig
7. Herstellung (wenn keine Auswahl wird Selbstinstallation angenommen)
Die Anschlussgebühr von einmalig € 59,95 ist bis auf Widerruf kostenlos!
Selbstinstallation
Installation durch Techniker vor Ort
€ 65,00 / Stunde
8. Kostenlose Emailadresse – wird für Zusendung der Rechnung benötigt
Wunschemail für Rechnungsversand @miex.cc
9. Rechnungsstellung
Die Grund- und variablen Entgelte werden monatlich (zum Ende des abzurechnenden Monats) eingezogen. Verbrauchsabhängige Preise wie z. B. ­Verbindungsentgelte werden im Monat nach Inanspruchnahme der Leistung berechnet.
Rechnungen werden an die vom Kunden genannte Email Adresse verschickt. Einzelverbindungsnachweise sind online
über die Kundenzone ersichtlich. Die postalische Übersendung der Rechnungen und der Einzelverbindungsnachweise
erfolgt nur auf ausdrücklichen Wunsch des Kunden und ist kostenpflichtig.
Rechnung per Post
€ 4,00 / Monat
10. Widerruf
Sofern Sie als Verbraucher im Sinne des § 13 BGB gemäß § 312b BGB außerhalb von Geschäftsräumen einen Vertrag mit
der mieX Deutschland GmbH abschließen, so steht Ihnen das gesetzliche Widerrufsrecht zu:
Die Seiten 5 und 6 beinhalten eine ausführliche Widerrufsbelehrung und ein Widerrufsformular.
Folgen des Widerrufs: Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich
zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
11. Wunschtermin – sonstige Bemerkungen
Wunschtermin
Frühest möglicher Wechseltermin (=Tätigkeitsbeginn durch mieX während Wiederrufsfrist)
12. Auftragserteilung
1. Ich akzeptiere die Bestimmungen und Definition der Leistungsbeschreibung, die Widerrufserklärung und die
­Allgemeinen Geschäftsbedingungen der mieX Deutschland GmbH für die Erbringung von Telekommunikations­
dienstleistungen.
2. Der Antrag ist nur gültig, wenn die ersten 4 Seiten vollständig ausgefüllt und unterschrieben sind.
3. Das Vertragsverhältnis kommt mit der Auftragsbestätigung durch die mieX Deutschland GmbH zustande.
Auftrag mieX Deutschland GmbH, Preisstand: 01.09.2015
Kundennummer des Werbers
Vertriebskontakt Infobüro Post Email Fax
Werber
Datum
Unterschrift
Infos zur Kundenwerbung unter www.miex.de
*1 Für einen Tarifwechsel (nur bei Downgrade) werden einmalig € 70.- verrechnet. Alle Preise verstehen sich inkl. der gesetzlichen MwSt. von 19%.
*2 Modembetrieb über Analog bzw. Komfort nicht möglich.
mieX Deutschland GmbH, Am Rathaus 2, 94051 Hauzenberg, www.miex.info, Rechtsform: GmbH, Sitz: Hauzenberg, Firmenbuchnr.: HRB 7549,
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Passau, UID-Nummer: DE 263424866 Bank Deutschland Sparkasse Passau BLZ: 74050000 KTO: 30187181
2
SEPA-Basislastschriftmandat
Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate
Bitte in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen!
Bitte im ORIGINAL zurück senden!
Neuantrag
Änderung der Bankverbindung
mieX Deutschland GmbH
Stichwort: SEPA
Am Rathaus 2
94051 Hauzenberg
Ich ermächtige die mieX Deutschland GmbH (Zahlungsempfänger), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der mieX Deutschland GmbH auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Sie können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bitte füllen Sie das Formular genau und gut leserlich, in Druckbuchstaben aus – damit erleichtern Sie eine problemlose Bearbeitung. Der Zahlungspflichtige ist der Auftraggeber bzw. Vertragspartner der mieX Deutschland GmbH.
Der Kontoinhaber kann ggf. abweichen. Die entsprechenden Informationen zu der Bankverbindung bekommen Sie von
der zuständigen Bank.
Gläubiger-Identifikationsnummer DE87ZZZ00001143391
Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt)
1. Angaben zum Zahlungspflichtigen (mieX Kunde)
Nachname, Vorname oder Firmenname
Straße und Hausnummer
Kundennummer – falls vorhanden
PLZ und Ort
2. Angaben zum Kontoinhaber
(falls der Kontoinhaber vom Zahlungspflichtigen abweicht)
Nachname, Vorname oder Firmenname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Kundennummer – falls vorhanden
PLZ und Ort
3. Bankverbindung des Kontoinhabers
Kreditinsitut
BIC
IBAN des Kontoinhabers
SEPA-Mandat gültig ab (Datum)
Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
Unterschrift des Zahlungspflichtigen
Ist der Zahlungspflichtige nicht identisch mit dem Kontoinhaber müssen beide unterschreiben.
mieX Deutschland GmbH, Am Rathaus 2, 94051 Hauzenberg, www.miex.info, Rechtsform: GmbH, Sitz: Hauzenberg, Firmenbuchnr.: HRB 7549,
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Passau, UID-Nummer: DE 263424866 Bank Deutschland Sparkasse Passau BLZ: 74050000 KTO: 30187181
3
SCHUFA-Klausel zu Telekommunikationsanträgen
Entfall der Mindestlaufzeit
Ich willige ein, dass die mieX Deutschland GmbH1 der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden,
Daten über die Beantragung, Aufnahme und Beendigung dieses Telekommunikationsvertrages übermittelt und
Auskünfte über mich von der SCHUFA erhält.
Unabhängig davon wird die Firma der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen
wübermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder
Dritter erforderlich ist
und- die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe
oder - ich nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin, die Firma
mich rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung über die bevorstehende Übermittlung nach
mindestens vier Wochen unterrichtet hat und ich die Forderung nicht bestritten habe
oder - das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen von der Firma
fristlos gekündigt werden kann und die Firma mich über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat.
Darüber hinaus wird die Firma der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (Konten- oder
Kartenmissbrauch oder sonstiges betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter
erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt.
Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA -Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten
übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur
Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen,
die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-,
Versicherungs- und Inkassounternehmen).
Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann
der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber
hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten.
Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen
über das SCHUFA- Auskunfts- und -Score-Verfahren sind unter www.meineschufa.de abrufbar. Die postalische Adresse
der SCHUFA lautet:
SCHUFA Holding AG, Privatkunden Servicecenter, Postfach 103441, 50474 Köln.
Ort, Datum
Name in Blockbuchstaben
Unterschrift
mieX Deutschland GmbH, Am Rathaus 2, 94051 Hauzenberg, www.miex.info, Rechtsform: GmbH, Sitz: Hauzenberg, Firmenbuchnr.: HRB 7549,
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Passau, UID-Nummer: DE 263424866 Bank Deutschland Sparkasse Passau BLZ: 74050000 KTO: 30187181
4
Widerrufsbelehrung Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate
€
Nutzt der Kunde die Leistungen als Verbraucher und hat seinen Auftrag unter Nutzung von sog. Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Telefax, E-Mail, Online-Web-Formular) übermittelt, gelten die folgenden gesetzlichen Widerrufsrechte.
Widerrufsrecht bei Bezug von Dienstleistungen
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns
mieX Deutschland GmbH
Am Rathaus 2
94051 Hauzenberg
Telefon: 08586/9859859
Telefax: 08586/98598599
mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder Telefax) über Ihren Entschluss, diesen
Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch
nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des
Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate
€
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich
der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung
als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn
Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für
diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben,
es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der
im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
Hinweis:
Wenn Sie den Vertrag widerrufen, betrifft dies den Vertrag im Ganzen. Beinhaltet der Vertrag z. B. auch eine Warenlieferung, dann wird auch diese vom Widerruf erfasst. Ist auch eine Warenlieferung vom Vertrag umfasst, kann der Vertrag
auch nach den Bedingungen widerrufen werden, welche für die Warenlieferung gelten.
mieX Deutschland GmbH, Am Rathaus 2, 94051 Hauzenberg, www.miex.info, Rechtsform: GmbH, Sitz: Hauzenberg, Firmenbuchnr.: HRB 7549,
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Passau, UID-Nummer: DE 263424866 Bank Deutschland Sparkasse Passau BLZ: 74050000 KTO: 30187181
5
Widerrufserklärung Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate
€
Bitte in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen!
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.
mieX Deutschland GmbH
Am Rathaus 2
94051 Hauzenberg
Telefax: 08586/98598599
[email protected]
Angaben zum Widerruf
Hiermit widerrufe(n) ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag
über die Bestellung eines DSL und/oder Telefonanschlusses*
den Kauf der folgenden Waren*
die Erbringung der folgenden Dienstleistung*:
gekaufte Ware oder Dienstleistung
bestellter Anschluss (Vertrag)*
Bestellt am*
Ware erhalten am*
Name des/der Verbraucher(s)*
Anschrift des/der Verbraucher(s)*
Datum
Unterschrift des/der Verbraucher(s)*
*Unzutreffendes bitte streichen
mieX Deutschland GmbH, Am Rathaus 2, 94051 Hauzenberg, www.miex.info, Rechtsform: GmbH, Sitz: Hauzenberg, Firmenbuchnr.: HRB 7549,
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Passau, UID-Nummer: DE 263424866 Bank Deutschland Sparkasse Passau BLZ: 74050000 KTO: 30187181
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