Bitte füllen Sie unbedingt nachstehende Einverständniserklärung

Bitte füllen Sie unbedingt die nachstehende Einverständniserklärung aus,
damit Ihr Sohn /Ihre Tochter an den verschiedenen Ferienaktionen
vom 13. 07. bis 07. 08. 2015 teilnehmen kann.
Für einige Angebote benötigen wir eine gesonderte Genehmigung!
Bitte füllen Sie diesen Bogen vollständig aus! Ohne einen entsprechenden
Vermerk können wir die Kinder nicht berücksichtigen!
Ihre Zustimmung ist jedoch keine verbindliche Anmeldung für eine
bestimmte Aktion! Die Anmeldung erfolgt durch das Kind im Klex (Listen).
Einverständniserklärung
Mein Sohn/meine Tochter .................................................. geb. am ..........................
darf an den Veranstaltungen der Lobedaer Ferien vor Ort (offenes Angebot)
vom 13. 07. – 07. 08. 2015 teilnehmen.
Mein Kind ist ........Jahre alt. Es besucht folgende Schule:.........................................
Mein Kind ist bei folgender Krankenkasse versichert: ................................................
Mein Kind nimmt regelmäßig folgende Medikamente: ................................................
JA
Nutzen Sie das Bildungs- und Teilhabepaket (Essensgutschein)
Wenn JA, gültig bis:..............................
Nein
Für evtl. Sach- und Personenschäden (durch meinen Sohn/meine Tochter verursacht)
haften die Personensorgeberechtigten. Verantwortlich für Haft- und
Krankenversicherung sind die Eltern. Unfallversichert ist ihr Kind durch den Klex.
Ich gebe mein Einverständnis, dass bei meinem Kind im Falle einer Erkrankung oder
bei einem Unfall, zum Zwecke der Untersuchung und Behandlung vom Arzt für
notwendig befundene Eingriffe vorgenommen werden dürfen.
Ich weise mein Kind darauf hin, dass die Veranstaltung am Klex beginnt und auch dort
endet. Vorzeitiges unerlaubtes Entfernen von der Veranstaltung oder dem Gelände
des Klex´, entbindet automatisch die vom Klex beauftragten Personen von ihrer
Aufsichtspflicht. Der Klex übernimmt keine Haftung für mitgebrachte Gegenstände.
Individuelle Absprachen sind möglich.
Name und Anschrift der
Eltern/Personensorgeberechtigten: ......................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Telefonnummer:
dienstlich: ............................................................................
privat:
............................................................................
Ich gebe mein Einverständnis, dass die von meinem Kind gemachten
Fotos/Filmdokumente ausschließlich für nichtkommerzielle Zwecke der
Öffentlichkeitsarbeit des KJZ Klex und der beteiligten sozialen
Einrichtung verwendet werden können.
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Bitte wenden !!!
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Ja
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Nein
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Ja
Nein
Mein Kind darf alleine nach Hause.
Mein Kind ist Schwimmer.
Mein Kind darf alleine baden und schwimmen.
Mein Kind darf beim Sport uneingeschränkt teilnehmen.
Mein Kind darf mit zur Falknerei in Kranichfeld und baden.
Mein Kind darf in Hohenfelden klettern und baden.
Mein Kind darf zum Cheerleadertraining / Footballtraining.
Mein Kind darf zum Bowling.
Mein Kind darf am Neptunfest teilnehmen.
Mein Kind darf mit zum Kletterwald Koala.
Mein Kind darf mit zum Reiten.
Mein Kind darf beim Graffitiprojekt teilnehmen.
Mein Kind darf zum Affenwald und zur Sommerrodelbahn.
Mein Kind darf mit dem Fahrrad nach Kahla ins Bad.
Mein Kind darf mit zu Veranstaltungen im Stadtgebiet Jena.
Mein Kind darf im Klex mit Inlinern fahren.
Mein Kind darf an dem Inliner Ausflug in die Stadt teilnehmen
Mein Kind darf mit zum Tierpark Gera.
Mein Kind darf mit zur Wanderung zu den 7 Wundern Jenas.
Mein Kind darf beim Bogenschießen mitmachen.
Mein Kind darf mit in den Freizeitpark Belantis (ab 10 Jahre).
Mein Kind darf mitmachen bei der Sportveranstaltung Jugger.
Mein Kind darf an folgenden Veranstaltungen nicht teilnehmen:
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Ich habe meinen Sohn/meine Tochter darüber belehrt, dass den Anweisungen
der Betreuer unbedingt Folge zu leisten ist. Bei wiederholten Disziplinverstößen
kann das Kind von bestimmten Aktionen ausgeschlossen werden.
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Unterschrift des Teilnehmers
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Unterschrift des Personensorgeberechtigten

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