Talacker Augen Zentrum Zürich
Pelikanstrasse 18, CH-8001 Zürich
T 044 217 77 11, F 044 217 77 12
in fo @ tazz.ch, www.tazz.ch
Anmeldung zur ophthalmologischen Kontrolle
(für Patienten)
Arztwunsch : _____________________________
Terminwunsch :
☐egal
☐1 Woche
☐1 – 4 Wochen
☐egal
Patientendaten
Name _______________________________ Vorname __________________________
Strasse ______________________________ Nr. _______________________________
Geburtsdatum ________________________
Telefon ____________________________
Krankenkasse/Versicherungsnr./Sektion _______________________________________
Hausarzt _________________________________________________________________
Bemerkungen:
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Datum / Unterschrift:

nachtleben - APARTHOTEL Zürich

ARRO NORTHERN DISTRICT CHAMPIONSHIP