Hinweis: Die Angabe Ihrer persönlichen Daten ist aufgrund der Bestimmungen des § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) erforderlich. Fehlende oder unvollständige Angaben können zu nachteiligen Folgen (§§ 206 Abs. 2 und 307 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) und ggf. zur Versagung des Leistungsanspruches führen (§ 66SGB I). Die Angabe der Bankverbindung ist freiwillig. BARMER GEK Absender 73524 Schwäbisch Gmünd Ihr Schreiben vom Versicherungsnummer Erstattung von Fahrkosten 1.Hauptleistung vom Arzt auszufüllen ambulante Operation Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär ambulante Operation gem. §115b SGB V Krankenhausbehandlung vor- oder nachstationär Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation Behandlungsdatum ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen) Dialyse, onkologische Chemo- oder Strahlentherapie Behandlungsdaten Merkzeichen "aG","BI", "H" oder Pflegestufe 2 bzw. 3 Adresse und Name der Behandlungseinrichtung 2.Beförderungsmittel (aus medizinischen Gründen notwendig) Datum Hinfahrt öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW Begleitperson ja nein ja nein ja nein Rückfahrt öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW Begleitperson ja nein ja nein ja nein Für die Fahrt wurde keine Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4) ausgestellt. Unfall: ja Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes nein Ort/Datum Für die oben bescheinigte ärztliche Behandlung erfolgten Fahrten von Ihnen auszufüllen Schicken Sie Unterlagen lose und nicht geklammert oder geheftet zurück. im Krankenhaus von (Adresse) nach (Adresse) mit ►Kosten für einfache Fahrt € ►Fahrstrecke (einfache Fahrt) km öffentlichem Verkehrsmittel Taxi (bitte Nachweis beifügen) eigenem PKW Die Erstattung beschränkt sich auf die Kosten, die bei Inanspruchnahme der 2. Klasse in den öffentlichen Verkehrsmitteln entstehen, es sei denn, die Benutzung eines anderen Transportmittels war zwingend medizinisch notwendig. Dabei sind alle tarifmäßigen Vergünstigungen in Anspruch zu nehmen. Bitte erstatten Sie die Fahrkosten auf das Konto: Kontoinhaber(in) Geldinstitut Datum/Unterschrift IBAN BIC Telefonnummer (freiwillige Angabe) Hinweis: Die Angabe Ihrer persönlichen Daten ist aufgrund der Bestimmungen des § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) erforderlich. Fehlende oder unvollständige Angaben können zu nachteiligen Folgen (§§ 206 Abs. 2 und 307 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) und ggf. zur Versagung des Leistungsanspruches führen (§ 66SGB I). Die Angabe der Bankverbindung ist freiwillig. BARMER GEK Absender 73524 Schwäbisch Gmünd Ihr Schreiben vom Versicherungsnummer Erstattung von Fahrkosten 1.Hauptleistung im Krankenhaus ambulante Operation Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär ambulante Operation gem. §115b SGB V Krankenhausbehandlung vor- oder nachstationär Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation Behandlungsdatum ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen) Dialyse, onkologische Chemo- oder Strahlentherapie Behandlungsdaten Merkzeichen "aG","BI", "H" oder Pflegestufe 2 bzw. 3 Adresse und Name der Behandlungseinrichtung 2.Beförderungsmittel (aus medizinischen Gründen notwendig) Hinfahrt öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW vom Arzt auszufüllen Schicken Sie Unterlagen lose und nicht geklammert oder geheftet zurück. Datum Begleitperson ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Rückfahrt öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW öffentliches Verkehrsmittel Fahrt mit Taxi/PKW Für die Fahrt wurde keine Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4) ausgestellt. Unfall: Ort/Datum ja nein Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes Begleitperson ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein
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