Zedernweg 130 . 53757 Sankt Augustin Tel. 0 22 41 - 21 400 . Fax 0 22 41 - 92 26 39 E-mail [email protected] Internet www.eins-a-zaehne.biz Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Barbara Beckers-Lingener Ulrich Eichberger Fragebogen für die Kinderbehandlung Liebe Eltern, dieser Antwortbogen dient der Vorbereitung einer Zahnbehandlung Ihres Kindes in unserer Praxis. Bitte füllen Sie diesen Bogen – wenn möglich am besten gemeinsam mit Ihrem Kind - aus und schicken Sie ihn uns mindestens 3 Tage v o r der Behandlung zu, damit wir uns individuell auf Ihr Kind einstellen können. Selbstverständlich werden Ihre Angaben vertraulich behandelt. Sie können auch einzelne Fragen unbeantwortet lassen. Name des Kindes: Geburtsdatum: Kosename des Kindes: mein Kind geht in: Kindergarten Schule Sonstiges Musikschule Ballett Sport Haben Sie als Eltern Angst? ( allgemein, Arzt, Zahnarzt ) Hat das Kind Angst? ( allgemein, vor was ? ) Zu den möglichen Ängsten Ihres Kindes speziell beim Zahnarzt: Bitte stellen Sie eine „Angsthierarchie“ auf. Nummerieren Sie die Ängste durch, die größte Angst bekommt die Nr. 1, die geringste die letzte Nr. 16: Geräusch Schmerz Berührung Spritze Pieks Anblick Gefühl während Gefühl hinterher Weißer Kittel Helles Licht, OP-Leuchte Instrumente Praxisgerüche Geschmack Behandlungsstuhl, Liegeposition Sitzposition Vorerfahrungen Ihres Kindes beim Arzt: welche Fachrichtung? Klinik: wofür, wie lange? Hat es Vorerfahrungen beim Zahnarzt? -1- Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Barbara Beckers-Lingener Ulrich Eichberger Zedernweg 130 . 53757 Sankt Augustin Tel. 0 22 41 - 21 400 . Fax 0 22 41 - 92 26 39 E-mail [email protected] Internet www.eins-a-zaehne.biz Gibt es ein bekanntes Trauma durch: Schmerz Festhalten Spritze Falsche Versprechungen ( „Es tut überhaupt nicht weh“ ) Negative Sprache ( „Du brauchst keine Angst zu haben!“ , „Stelle Dich nicht so an!“ , „Du bist ungezogen!“) Sonstiges? Hat Ihr Kind besondere, für uns interessante Bedürfnisse? Über die Welt Ihres Kindes: Bitte erzählen Sie uns von den Vorlieben Ihres Kindes: Lieblings-Comic Lieblings-Märchen Lieblings-Helferfigur Lieblings-Beschäftigung Lieblings-Spiel Lieblings-Sport Lieblings-Getränk Lieblings-Essen Lieblings-Nachtisch Lieblings-Farbe Lieblings-Tier Lieblings-Kuscheltier (mitbringen) Lieblings-Buch Lieblings-Musik Lieblings Fernsehfilm / Serie Lieblings-Kleidung Lieblings-Freund Lieblings-Schulfach Lieblings-Hobby Lieblings- Audiokassette (z.B. Biene Maja, etc.) -2- Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Barbara Beckers-Lingener Ulrich Eichberger Zedernweg 130 . 53757 Sankt Augustin Tel. 0 22 41 - 21 400 . Fax 0 22 41 - 92 26 39 E-mail [email protected] Internet www.eins-a-zaehne.biz Kuschelecke, Traumplatz : Hat Ihr Kind einen sicheren Ort, an den es sich zurückzieht, um sich wohl und sicher zu fühlen? (z. B. Baumhaus, Kinderbett, Urlaubsland, Ferienort, Zelt) Therapeutische Vorgeschichte : War Ihr Kind schon in Therapie? Z.B. wegen Schlafstörungen, Bettnässen (Anschrift/Telefonnummer des Therapeuten) Wie sehen Ihre Erwartungen aus? Haben Sie Erfahrungen/Vorbehalte mit Hypnose? Gibt es sonst noch etwas, was wir wissen sollten? Wir danken Ihnen für Ihre Bereitschaft, zusammen mit uns ein für Ihr Kind passendes Konzept zusammenzustellen! -3-