Fragebogen Schlaf Fragebogenfür fürIhren Ihren gesunden Schlaf Zum erholsamen Schlaf gehört das richtige und individuell abgestimmte Bett! Wenn Sie wissen möchten, wie Sie persönlich wirklich gesünder schlafen können und welches Schlafsystem besonders gut für Sie geeignet ist, füllen Sie diesen Fragebogen einfach kurz aus und senden ihn an das Bettenhaus Meyer oder geben Ihn direkt in unserem Geschäft ab. Nachdem wir den Bogen ausgewertet haben, erhalten Sie kostenlos und völlig unverbindlich eine individuelle Beratung in unserem Haus oder bei Ihnen zu Hause. Fragen die Sie nicht beantworten möchten oder können, lassen Sie einfach aus. >> Schlafverhalten-und undUmfeld Umfeld IhrIhrSchlafverhalten Haben Sie eine bevorzugte Schlafraumtemperatur? Sind Sie abends vor dem Zubettgehen müde? ☐eher warm☐Raumtemperatur 16-18 Grad ☐eher kalt ☐ ja sehr ☐ ja ☐ nein ☐ eher wach ☐ unterschiedlich Befinden sich Elektrogeräte in Ihrem Schlafraum? Wie lange schlafen Sie? ☐ Radiowecker ☐ Fernseher ☐ PC ☐Verlängerungskabel unterm Bett ☐ Lampe mit Neonröhre oder Trafo ☐ weniger als 6 Std. ☐ 6-8 Std. ☐ mehr als 8 Std. Wie lange brauchen Sie zum Einschlafen? ☐ ich schlafe sofort ☐ länger als 10 min ☐ länger als 30 min Können sie nachts durchschlafen? ☐ ja ☐ nein, ich werde gelegentlich wach ☐ ich liege lange wach ☐ich kann nicht mehr einschlafen Schnarchen Sie nachts? ☐ ja ☐ nein ☐ es wurden Atemstillstände beobachtet Wie werden Sie morgens wach? ☐ etwas früher ☐genau richtig ☐ zu spät Nutzen Sie eine Stromfreischaltung? ☐ nein ☐ ja ☐ kenne ich nicht >> Ihre Gesundheit Ihre Gesundheit Haben Sie Probleme mit der Wirbelsäule? ☐ ja im Bereich: ☐ Nacken ☐ Brust ☐ Lendenwirbel ☐ Osteoporose ☐ nein Ist bei Ihnen eine Beinlängendifferenz bekannt? ☐ ja, um ca. _________ cm ☐ nein Wann fühlen Sie sich nach dem Erwachen munter? Hatten Sie bereits einen Bandscheibenvorfall? Wenn ja, wann? ☐ sofort ☐ nach 10 min ☐nach dem Frühstück ☐ ja im Bereich ______________ Jahr_____________ ☐ erst gegen Mittag ☐ nein Wie fühlen Sie sich während des Tagesablaufs? Haben Sie folgende Beschwerden? ☐Ich bin fit ☐Ich habe ein Mittagstief ☐Ich bin müde Wie hoch ist Ihr Wärmebedarf beim Schlafen? ☐ hoch ☐mittel ☐niedrig Rheumatismus: ☐ ja ☐ nein Arthrose: ☐ ja ☐ nein Hausstaubmilbenallergie: ☐ ja ☐ nein Magenprobleme: ☐ ja ☐ nein Neigen Sie nachts zum Schwitzen? Atmungsprobleme (Asthma): ☐ ja ☐ nein ☐nein ☐ ja ☐sporadisch Skoliose (Verkrümmung der Wirbelsäule): Wie schätzen Sie Ihre Schlaflage ein? ☐ ja ☐ nein ☐Rücken ☐Seite ☐Bauch ☐gemischt Arterielle Durchblutungsstörungen: Schlafen Sie bei geöffnetem Fenster? ☐ja ☐nein ☐manchmal ☐ ja ☐ nein Venöse Venöse Probleme: Probleme: ☐ ja ☐ ☐jastark ☐ stark ☐ schwach ☐ schwach ☐ nein ☐ nein Welche Welche Art Kopfkissen Art Kopfkissen benutzen benutzen Sie? Sie? ☐ 80x80 ☐ 80x80 (traditionell) (traditionell) ☐ 40x80 ☐ 40x80 (traditionell) (traditionell) ☐ Nackenstützkissen ☐ Nackenstützkissen ☐ Sonstige ☐ Sonstige ☐ Krampfadern ☐ Krampfadern ☐ geschwollene ☐ geschwollene Füße Füße Haben Haben Sie andere Sie andere Krankheiten? Krankheiten? Allgemeine Angaben >> Allgemeine >> Allgemeine Angaben Angaben ☐ ja: ☐ __________________ ja: __________________ ☐ nein ☐ nein Wie groß Wie sind großSie? sind Sie? _________ _________ cm cm Nehmen Nehmen Sie regelmäßig Sie regelmäßig Medikamente Medikamente ein? ein? Wie schwer Wie schwer sind Sie? sind Sie? _________ _________ kg kg Treiben Treiben Sie Sport? Sie Sport? ☐ ja: ☐ __________________ ja: __________________ ☐ nein ☐ nein Ihre >> Ihre >>Bettausstattung Ihre Bettausstattung Bettausstattung Wie groß Wie ist groß Ihrist Bett? Ihr Bett? (Breite (Breite mal Länge) mal Länge) ☐ 90x200 ☐ 90x200 ☐ 100x200 ☐ 100x200 ☐ 120x200 ☐ 120x200 ☐ 140x200 ☐ 140x200 ☐ 160x200 ☐ 160x200 ☐ 180x200 ☐ 180x200 ☐ 200x200 ☐ 200x200 Angaben Angaben zu Ihrer zu Ihrer Person? Person? ___________________________________________ ___________________________________________ Name Name ___________________________________________ ___________________________________________ Straße Straße ___________________________________________ ___________________________________________ PLZ / Ort PLZ / Ort ___________________________________________ ___________________________________________ ☐ mein ☐ Bett meinistBett 210istcm 210 lang cm☐ lang mein ☐ Bett meinistBett 220istcm 220 lang cm lang TelefonTelefon ☐ andere ☐ andere GrößeGröße _________________ _________________ Aus welchem Aus welchem Material Material ist Ihrist Bett? Ihr Bett? ☐ Holz ☐☐ Holz Metall ☐ Metall ☐ Polsterbett ☐ Polsterbett ___________________________________________ ___________________________________________ E-Mail E-Mail ___________________________________________ ___________________________________________ Geburtsdatum Geburtsdatum Mit Bettkasten? Mit Bettkasten? Wie sind WieSie sind auf Sieuns aufaufmerksam uns aufmerksam geworden? geworden? ☐ ja ☐ ja nein ☐ nein ☐ Arzt☐/ Arzt Therapeut / Therapeut ☐ Empfehlung ☐ Empfehlung Wie alt Wie istalt Ihrist Lattenrost? Ihr Lattenrost? ☐ Zeitung ☐ Zeitung ☐ Schaufenster ☐ Schaufenster ☐Schlafzentrum ☐Schlafzentrum ☐ Sonstiges ☐ Sonstiges ___________________ ___________________ _____________ _____________ Jahre alt. Jahre alt. Wie ist Wie deristLattenrost der Lattenrost ausgestattet? ausgestattet? ☐ starr ☐☐ starr Kopf-Fuß ☐ Kopf-Fuß verstellbar verstellbar ☐ auf☐ Sitzhöhe auf Sitzhöhe verstellbar verstellbar ☐ motorisch ☐ motorisch verstellbar verstellbar Wie alt Wie istalt Ihre istMatratze? Ihre Matratze? _____________ _____________ Jahre alt. Jahre alt. Aus welchem Aus welchem Material Material ist Ihre istMatratze? Ihre Matratze? ☐ Schaumstoff ☐ Schaumstoff ☐ Federkern ☐ Federkern ☐ Latex ☐ Latex ☐ Wasserbett ☐ Wasserbett Unsere Unsere intensive intensive Beratung Beratung bezieht bezieht die gesamte die gesamte Schlafwelt Schlafwelt mit ein, mitalso ein,Lattenrost, also Lattenrost, Matratze, Matratze, Bettgestell, Bettgestell, Kopfkissen, Kopfkissen, Oberbett Oberbett und Bettwäsche. und Bettwäsche. OLPE: Franziskanerstraße 12–14 · 57462 Olpe · Tel. 0 27 61−9 09 86 Unsere Unsere Fachberater Fachberater nehmen nehmen sich die sich nötige die nötige Ruhe und RuheZeit, undum Zeit, um mit Ihnen mit Ihnen die fürdie Siefür optimalen Sie optimalen Komponenten Komponenten auszuwählen. auszuwählen. Helmut-Kumpf-Str. Helmut-Kumpf-Str. 7 – 57368 7 – 57368 Lennestadt-Altenhundem Lennestadt-Altenhundem Lennestadt: Helmut-Kumpf-Str. 7–9 · 57368 Lennestadt · Tel. 0 27 23−9 56 90 Tel. 02723 Tel. 02723 - 95690 - 95690 ☐ Bitte ☐vereinbaren Bitte vereinbaren Sie telefonisch Sie telefonisch einen einen TerminTermin mit mir mit ammir am Bruchstraße Bruchstraße 2 – 57462 2 – 57462 Olpe [email protected] · Olpe www.betten-meyer.de BestenBesten in der in Zeit dervon Zeit_________ von _________ bis _______ bis _______ Uhr. Uhr. 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