NUK - Anforderung

UNIVERSITÄSKLINIK FÜR NUKLEARMEDIZIN UND ENDOKRINOLOGIE
Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Pirich
NUK - Anforderung
NSD - Nebenschilddrüsenszintigraphie
Terminvereinbarung
Befundauskunft
Fax
Bei ärztlichen Fragen
05 7255-26638
05 7255-26638
05 7255-26697
05 7255-57254
gewünschtes Untersuchungsdatum: ______________
Familienname:
___________________________
Vorname:
___________________________
Geb.Datum:
_____________
Tel. Patient:
___________________________
Adresse Patient:
___________________________
Allgemeine Klasse
m
Raum für
Pat. Etikett falls vorhanden.
w
Sonderklasse
Zuweisende Station + Tel.: ____________________
Zuweisungsdiagnose
Fragestellung
Schilddrüsenabklärung:
JA wann:..................
NEIN
wo:.......................
Densitometrie:
JA wann:..................
NEIN
wo:.......................
Blutabnahmen
Harn sammeln
JA
JA
NEIN
NEIN
Stationäre Aufnahme ist für 1 Nacht erforderlich
RIBD (tel. 3940):
von............................
bis:..............................
Andere Station: ...............................
von............................
1) Verlässliches Erscheinen des Patienten ist unbedingt erforderlich
2) Sämtliche HAUSEXTERNE Befunde BITTE mitbringen
3) Benötigte Medikamente bitte mitbringen
Zu Beachten
Sonstiges:
Schwangerschaft: Mobilität:
ja
Zuw. Arzt /
Unterschrift
bis:..............................
nein
gehend
sitzend
Telefon:
liegend
Fax:
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Universitätsklinik für Nuklearmedizin und Endokrinologie
A-5020 Salzburg | Müllner Hauptstraße 48 | Telefon +43 (0)5 7255-26600 | UID-Nr. ATU57476234 | DVR 0512915
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Version4 04022016

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