Anmeldung - Caritasverband für den Kreis Coesfeld eV

Caritasverband
für den Kreis
Coesfeld e.V.
Verbindliche Anmeldung für Freizeitangebote des FuD
Bitte ausfüllen und unterschrieben zurückschicken an:
Familienunterstützender Dienst, Steverstraße 17, 59348 Lüdinghausen
Teilnehmer/-in:
Vorname/Name: __________________________________________________________________
Geburtsdatum: ___________________________________________________________________
Anschrift: ________________________________________________________________________
Telefonnummer: ___________________________________________________________________
E-Mailadresse: ___________________________________________________________________
Ggf. Einrichtung / Gruppe: __________________________________________________________
Ansprechpartner/-in:_______________________________________________________________
Telefonnummer: ____________________________ Mobil: _________________________________
E-Mailadresse: ____________________________________________________________________
Falls abweichend: Anschrift der Eltern / gesetzlichen Vertretung:
Vorname/Name: __________________________________________________________________
Anschrift: ________________________________________________________________________
Telefonnummer: ____________________________ Mobil: __________________________________
E-Mailadresse: _____________________________________________________________________
Der/die Teilnehmer/-in ist:
ᴏ in keiner Pflegestufe ᴏ in Pflegestufe 0 ᴏ in Pflegestufe 2
ᴏ in Pflegestufe 3
ᴏ in Pflegestufe 1 ᴏ hat folgende Behinderung: ___________________________________________________________
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Er/sie ist:
auf einen Rollstuhl angewiesen ᴏ ja benötigt bestimmte Hilfsmittel? ᴏ Wenn ja, welche? __________________ benötigt ständige Einzelbetreuung ᴏ ja ᴏ nein ᴏ zeitweise
ᴏ nein
ᴏ nein
Für Urlaubsreisen:
kann in einem Etagenbett schlafen? ᴏ ja ᴏ nein
Zu den Zahlungsmöglichkeiten:
Es wird beabsichtigt:
o zunächst einen Antrag auf Verhinderungspflege bei der Pflegekasse zu stellen
o zunächst einen Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen bei der Pflegekasse zu stellen
o die Verhinderungspflege in Anspruch zu nehmen (Unterlagen liegen dem FuD bereits vor)
o die zusätzlichen Betreuungsleistungen in Anspruch zu nehmen (Unterlagen liegen dem FuD bereits vor)
o den vollen Tagessatz / den vollen Teilnehmerbeitrag selbst zu leisten
Termine bitte links ankreuzen:
Freizeitprogramm
2016
Ferienbetreuungen für Kinder und Jugendliche:
ᴏ Nr. FB 01-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 21.-24.3.2016
ᴏ Nr. FB 02-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 29.3.-1.4.2016
ᴏ Nr. FB 03-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 11.-15.7.2016
ᴏ Nr. FB 04-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 18.-22.7.2016
ᴏ Nr. FB 05-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 25.-29.7.2016
ᴏ Nr. FB 06-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 1.-5.8.2016
ᴏ Nr. FB 07-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 8.-12.8.2016
ᴏ Nr. FB 08-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 15.-19.8.2016
ᴏ Nr. FB 09-2016 Kinderheilstätte Nordkirchen 10.-14.10.2016
ᴏ Nr. FB 10-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 17.-21.10.2016
ᴏ Nr. FB 11-2016: Kinderheilstätte Nordkirchen 2.-6.1.2017
Tagesausflüge für Kinder bis 15 J. / Jugendliche ab 16 J. / junge Erwachsene:
ᴏ Nr. TA 01-2016: Naturkundemuseum und Planetarium Münster, Sa 13.2.2016
ᴏ Nr. TA 02-2016: Indoorspielplatz Joy´n Us Dülmen, Sa 20.2.2016
ᴏ Nr. TA 03-2016: Schwimmen im Cabrio in Senden, Sa 12.3.2016
ᴏ Nr. TA 04-2016: Send in Münster, Sa 9.4.2016
ᴏ Nr. TA 05-2016: Biologische Station Lüdinghausen, Sa 16.4.2016
ᴏ Nr. TA 06-2016: Freilichtbühne Werne – Urmel aus dem Eis, So 22.5.2016
ᴏ Nr. TA 07-2016: Maxi-Park in Hamm, Sa 18.6.2016
ᴏ Nr. TA 08-2016: Marktbesuch in Enschede, Sa 25.6.2016
ᴏ Nr. TA 09-2016: Römertage in Haltern, Sa 10.9.2016
ᴏ Nr. TA 10-2016: Naturbauernhof NaBeBa Waltrop, Sa 24.9.2016
ᴏ Nr. TA 11-2016: Send in Münster, Sa 29.10.2016
ᴏ Nr. TA 12-2016: Schwimmen im Cabrio in Senden, Sa 12.11.2016
ᴏ Nr. TA 13-2016: Bowling und Essengehen bei ´Mongol` in Lüdinghausen, Sa 19.11.2016
ᴏ Nr. TA 14-2016: Kino und Weihnachtsmarkt in Dülmen, Sa 10.12.2016
Angebot für Kinder bis 15 J.
o Nr. KI 01-2016: jeweils samstags von 11-15 Uhr
6.2. / 5.3. / 23.4. / 4.6. / 2.7. / 3.9. / 5.11. / 3.12.2015
(gewünschte Termine bitte einkreisen)
Angebote für Erwachsene:
o Nr. ER 01-2016: Freizeitgruppe für Erwachsene 1
o Nr. ER 02-2016: Freizeitgruppe für Erwachsene 2
o Nr. ER 03-2016: Disco: jeweils freitags von 17-21.30 Uhr am 19.2. / 15.4.2016
(gewünschte Termine bitte einkreisen)
Urlaubsreisen:
o Nr. U 01-2016: o Nr. U 02-2016: o Nr. U 03-2016: o Nr. U 04-2016: o Nr. U 05-2016: Urlaubsreise für Kinder: Schloss Dankern
Urlaubsreise für Jugendliche ab 16 J. / junge Erwachsene: Texel
Urlaubsreise für Erwachsene: Jever
Urlaubsreise für Erwachsene: Bensersiel
Urlaubsreise für Erwachsene: Aachen
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Ort/Datum
Unterschrift (ggf. Eltern/ gesetzl. Vertretung)

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