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平成 28 年度北広島市子ども夢チャレンジ応援事業
受付 No.
【応募用紙】
わたしの将来の夢
夢の実現のために、今、チャレンジしたいこと
チャレンジの実現に必要だと思うもの
ふりがな
名
前
学校・学年
住
【保護者同意確認欄】
所
電話番号
学校
年生
左記の者が、「平成 28 年度北広島市
子ども夢チャレンジ応援事業」に応募
する事に同意します。
保護者氏名
印

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