私　金　立　替　払　請　求　書
平成　年　月　日
山　形　大　学　御中
所　属
氏　名
下記のとおり請求します。
金
印
住　所
円
件　名
合　計
規　格
数　量
単　価(円)
金　額(円)
備　考