第20回館山オープンウォータースイムフェスティバル

第20回館山オープンウォータースイムフェスティバル (個人)FAX申込書
FAX. 0120-37-8434 （スポーツエントリー）
＜申込締切＞ 5月31日（火）17時30分　※申込期間であっても定員に達し次第締切ります。
※黒ボールペンで正確に不備なくご記入ください。 ※記入漏れのないようにご注意ください。
○印
参加種目
※参加種目に必ず○印を付
けてください。
種目名
7月17日（日）開催
参加料・金額
1）5km（28年度岩手国体に派遣する千葉県選考会）
8,000円
1）5km（28年度岩手国体に派遣する千葉県選考会）（高校生以下）
3,000円
2）5km（第92回日本選手権OWS10km競技予選会の部）
8,000円
2）5km（第92回日本選手権OWS10km競技予選会の部）（高校生以下）
3,000円
3）一般5km（個人の部）
8,000円
3）一般5km（個人の部）（高校生以下）
3,000円
4）2km（個人の部）
6,000円
4）2km（個人の部）（高校生以下）
2,000円
5）OWS検定会（集団泳）
2,000円
6）スタンドアップパドルレース1km（7/17（日）個人の部）
3,000円
6）スタンドアップパドルレース1km（7/17（日）個人の部）（高校生以下）
1,000円
7月18日（月・祝）開催
7）3km（個人の部）
7,000円
7）3km（個人の部）（高校生以下）
2,000円
8）1km（個人の部）
5,000円
8）1km（個人の部）（高校生以下）
2,000円
10）スタンドアップパドルレース1km（7/18（月）・個人の部）
3,000円
10）スタンドアップパドルレース1km（7/18（月）・個人の部）（高校生以下）
1,000円
11）キッズスイムクリニック（小学生は父兄同伴のこと）
1,000円
※参加年令区分　（該当の年令区分に○をしてください）
区分
○印
年令別グループ
1
キッズスイム
2
小学生の部/A（１～２年）
3
小学生の部/B（３～４年）
4
小学生の部/C（５～６年）
5
中学生の部
6
高校生の部
7
２４才以下
区分
年令別グループ
２５才～３４才
３５才～４４才
４５才～５４才
５５才～６４才
６５才～７４才
７５才以上
○印
8
9
10
11
12
13
フリガナ
性別
生年月日（西暦）
氏名
男・女
年　月　日
－
〒
住所
2016年12月31日
満年齢
歳
※建物名（アパート、マンション名）など詳しくご記入ください。
都道
府県
電話番号
携帯電話番号
－　－　－　－　日中連絡先（電話番号）
FAX番号
－　－　－　－　メールアドレス
@
チーム名
小　・　中　・　高　(　)年生　学年
※２０１6年度に(一社）日本マスターズ水泳協会に登録している方は登録番号を記入してください。
チームNo（６桁）　チーム名：　個人番号（７桁＋３桁） 7桁
3桁
※【アンケート】近年出場され、完泳したＯＷＳ大会名や距離等を記入してください。
（１）　年　月　大会名or場所　距離　（２）　年　月　大会名or場所　距離　誓約書
小学生・中学生・高校生が出場する場合は保護者の同意が必要です。署名押印は保護者の方が記入してください
1 私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に留意し、良好な健康状態で出場致します。　2 私は、このレースに出場するに当たり、定期的に週２回以上の水泳練習を行っています。
3 私は、大会期間中の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任は問いません。
4 選手が小・中・高校生の場合、保護者が参加することに同意し、誓約1～5に同意致します。
署名(高校生以下の方は保護者の署名)
印
■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください）
□セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマート
□クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX）
■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）
カード番号
有効期限：
年　月
※参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の7％が利用料となります。
■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください）
―
FAX
E-mail
―
＠
※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。
※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。
■ご注意
※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。
※2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内をメールまたはFAXにて送信いたしますので必ずご確認ください。
万が一届かない場合は下記までご連絡ください。
※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。
◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分） ※ガイダンスのあと「2」を選択
（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません）

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