A
依頼元記入欄
（送付先）FAX:03-6775-3800
会社名
部署名
JA三井リース株式会社
氏 名
防災トータルリースパック担当 行
TEL
FAX
〒104-0061 東京都中央区銀座8-13-1 銀座三井ビルディング
TEL :03-6775-3046
E-mail
防災
与信依頼・回答書 兼リース料算出依頼・回答書 兼契約書作成依頼書
●太線枠内のみご記入ください。
与信依頼・回答書
1
依頼日
年
月 日
会社名
本社住所
TEL
代表者：
〒
TEL： （ ）
FAX： （ ）
〒
物件設置場所
※本社と同一の場合は不要
TEL： （ ）
FAX： （ ）
担当者所属：
担当者氏名：
¥
概算物件代金（税抜）
（税抜）
リース可
リース不可
備考：
依頼日
リース料算出 依 頼・回答書
A.商品代金（税抜）
検印
与信結果
2
フリガナ
年
月 自動火災報知設備
品 種
日
誘導灯
誘導灯バッテリー
非常灯バッテリー
数 量
合計金額
（税抜）
（税抜）
（税抜）
（税抜）
リース期間
B.工事費用（税抜）
要
¥
（税抜）
不要
C.定期点検費用
要
¥
（税抜）
不要
（税抜）
A,B,C 工事店名
廃材処理
要
不要
D.廃材処理費用（税抜） ※廃材処理『要』
の場合 ¥
廃材処理業者
（税抜）
業者名：
（JA三井リース記入欄）
（JA三井リース記入欄）
¥ 月額リース料 a（税抜）
リース期間： 年 ¥ ／月（税抜）
月額リース料 b（税抜）
リース期間： 年 ¥ ／月（税抜）
3
契約書作成依頼書
（税抜）
1 2 の内容と下記内容にて契約書を作成いただきますようお願い致します。
上記 依頼日：
年 月 日
納入予定日：
年 月 日
特記事項：
検印
A∼D合計（税抜）

住所変更届

別紙2

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