様式第７８号 （第５２条第２項関係） 軽自動車税の減免申請書 年 度 年度 税 目 通 知書 番 号 税 減 免 区 分 条例第８９条、９０条（２）によるもの 減 免 所有者 円 納期 ①減免を受ける者（納税義務者） 所 氏 名 （ 名 称 ） 氏 名 年 月 日（ 歳） 生 年 生 年 月 日 使用者 下 月 日 記 の 年 ② と 日 （ 歳） 月 の 関 氏 名 （ 名 称 ） 住 所 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 氏 名 軽自動車（車検証記載事項） 生 年 月 日 年 日 （ 歳） 月 車 両 番 号 標 識 番 号 番 主たる定置場 障 害 の 名 称 種 ③運転者および運転免許証の内容 別 号 交付年月日 原 動機 型 式 住 所 総 定 量 力 氏 名 形 状 生 年 用 途 上 気 出 係 ②身体障害者手帳等の内容 所 排 格 年額分 区 分 条例第９０条（１）によるもの 住 住 軽自動車税 額 所 住 Ｎｏ. 公益利用の場合（条例第８９条） 記 番 公益利用事由 程 月 日 の 年 ② と 度 日 （ 歳） 月 の 級 関 係 号 交 付 年 月 日 年 月 日 有 効 年 月 日 期 限 種 類 ・ 条 件 構造が身体障害者等の利用に供するものの場合 （条例第９０条（２）） 軽自動車（車検証記載事項） 車 両 番 号 主たる定置場 種 構 造の 内 容 使 用 別 目 的 通院 ・ 通学 ・ 生業 上記のとおり軽自動車税を減免されたく、別紙証拠書類を添えて申請いたします。 年 月 日 草津市長 宛 住所 氏 名 （名称） 個人番号または法人番号 （右詰記載） 連絡先（℡） 備考 この申請書には必ず、その理由を証する証明書を添付すること。 印
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