広報たちかわ「会員募集」掲載申込書

会
広報たちかわ
「会員募集」掲載申込書
ふりがな
団体・サークル名
社会教育関係団体No.
（未登録の場合は空欄でかまいません）
住所
内容確認や校正のご連絡先
紙面に掲載する連絡先ではありません。
また、内容確認や校正のご連絡は
「株式会社文化工房」が行います。
ふりがな
名前
ファクス番号、Ｅメールアドレスなど(無い場合は×と記入）
電話番号
※団体・サークル名
内　容
対象者
(年齢など特に制限がある場
合に記入してください）
※活動日と時間
10
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
活動日は「毎週月曜日」「月２回の火曜日」「毎月第1水曜日」など。
活動時間は「午前10時30分～正午」など。
※会　場
入会金
(有料の場合必須)
会　費
(有料の場合必須)
費　用
(有料の場合必須)
費用の用途
(有料の場合必須)
5
5
10
5
10
円
月会費　／　年会費　(どちらかに○）
円
円
5
定　員
人
10
申込順・抽選・その他
※申し込み・問い合わせのふりがな
ご連絡先(立川市内在住の方
名前
以外の場合、掲載できません)
※印の項目は記入必須
ご連絡先
受付日
No.
Ｋ
係
係長
課長

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