別記様式１
■下記に必要事項を記入の上、電子メール又はＦＡＸでお送りください。
ふりがな
昭和
年齢
お名前
才 生年月日
年
月
日
平成
〒
住所
性別
男　・　女
職業
携帯電話番号
電話番号
e-mail
主な職歴
資格等
有　・　無
地域防災活動
の有無
（どちらかに○をつけてください）
有　・　無
研修会などの講
師経験の有無
（どちらかに○をつけてください）
応募の動機
（ いずれかの会場に○をつけてください ）
新ひだか町会場　札幌市会場
（募集期間：５月２０日～６月２８日）
参加希望
会場
（募集期間：６月３０日～８月４日）
留萌市会場　根室市会場
（募集期間：８月１日～９月９日）
（募集期間：８月２２日～９月３０日）
※それぞれの募集期間内にご応募ください。募集期間以外の応募は受付けできません。
※受付は申込み順とし、会場の収容人数に達し次第受付を終了し、その旨ホームページ上でお知らせします。
■応募先（電子メールまたはＦＡＸでご応募ください。）
北海道総務部危機対策局危機対策課防災グループ
電子メールアドレス [email protected]
ＦＡＸ 011-231-4314
■お問い合わせ
北海道総務部危機対策局危機対策課防災グループ
〒060-8588 札幌市中央区北３条西６丁目 TEL 011-204-5008

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