FAX 0765-57-0630 黒部市吉田科学館 利用申込書 利用日時 平成 年 月 平成 日 （ ） 時 年 月 分～ 時 日 分 団体名 氏 名 代表者 連絡先 住 所 TEL （ ） FAX （ ） 一 般 名 ×240 円 円 高校・大学生 名 ×120 円 円 中学生 名 無 料 小学生 名 無 料 幼 児 名 無 料 各種手帳 名 無 料（付添１名まで無料） 引率者 名 無 料 合 計 名 利用人数 □ プラネタリウム ◆一 般 （ ◆学 習 利用 プログラム 平日 円 ） （ ） ◆その他 （ ） 10 時/11 時/14 時/15 時 10 時/11 時/13 時/14 時/15 時 土日祝日 □ サイエンスショー □ 工作教室 ◆時間： 利用条件 ◆内容： 時 分～ （ 時 ） 分 晴雨関係なく利用 ◆料金： ・ 円× 名 名＝ 雨天のみ利用 交通機関 バス ・ 電車 ・ 徒歩 ・ 車 昼食場所 必要＜１時間１００円（減免制度あり）＞ ・ 不要 備 考 円
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