平成２８年度 旭川市地域エネルギ－設備等導入促進事業補助金 交付申請書及び完了報告書 記載例 平成２８年４月 旭川市環境部新エネルギ－推進課 記載例の前提条件 添付している記載例はこの日程を考慮しています。 交付申請，完了報告等はすべて補助対象設備１件ずつになります。 １ 受付期間 （１）補助金説明会 （２）前期受付 （３）後期受付 （４）予算総額 平成２８年４月１９日 平成２８年４月２０日～平成２８年５月２７日 平成２８年７月１日～平成２８年７月２２日 ８４５万円 ２ 交付申請（例） （１）申請設備 （２）申請場所 （３）申請者 （４）手続代行者 （５）工事見積業者 （６）補助申請日 （７）着手予定日 （８）完成予定日 （９）補助対象経費 （１０）申請補助金 燃料電池システム(エネファ－ム) 旭川市永山１０条○丁目○番□号 佐村 □□ 様宅 新築工事 札幌市北区北○条○丁目○番□号 佐村 □□ 旭川市永山１０条○丁目○番□号 株式会社○△□建築設備 旭川市永山１０条○丁目○番□号 株式会社○△□建築設備 平成２８年４月２０日 前期受付開始は，４月２０日からです。 平成２８年７月１日 予定で結構です・ 平成２９年１月１０日 予定で結構です・ ４，０００，０００円（税抜） 燃料電池システム(エネファ－ム)設置工事費 １５０，０００円（税抜） １万円＝＜（補助対象経費×補助率）＜＝上限額 ※補助対象経費とは，補助対象設備の設置に直接関わる費用です。ゼロエネを除く建築費や諸経費，消費税等は対象になりません。 ３ 交付決定（例） （１）公開抽選日 （２）交付決定通知日 （３）交付決定額 平成２８年６月８日 ゼロエネは評価選定ですので，抽選はしません。 平成２８年６月２０日 市から郵送で通知します。 １５０，０００円（税抜） 補助対象にならないものは減額になります。 ４ 工事の実施（例） （１）工事契約業者 （２）着手日 （３）完成日 （４）工事検査依頼日 （５）工事検査日 （６）工事引渡日 （７）工事代金請求日 （８）工事代金領収日 （９）領収書掲載金額 旭川市永山１０条○丁目○番□号 株式会社○△□建築設備 平成２８年７月１日 交付決定通知日以降でないと着手できません。 平成２９年１月１０日 申請予定工期から外れると軽微変更になります。 平成２９年１月１０日 工事業者が発注者に検査を依頼。 平成２９年１月２０日 発注者が検査を実施。 平成２９年１月２０日 発注者検査に合格したら目的物の引き渡し。 平成２９年１月２０日 引き渡しをしたら発注者に請求。 平成２９年２月２０日 工事業者が領収証を発行。 ４，０００，０００円（税抜） 工事代金が支払うと補助事業の完了になります。 ５補助事業完了報告（例） ※４５日以内かつ平成２９年２月２８日までに報告書提出。 平成２９年２月２５日 申請者又は手続代行者の持参。郵送不可。 （１）完了報告日 ４，０００，０００円（税抜） 領収書と金額を一致させてください。 （２）実績工事費 市から申請者に交付額確定通知書を送付します。 （３）交付額確定通知 平成２９年３月５日 ６ 補助金の交付 （１）補助金請求額 （２）補助金振り込み １５０，０００円（税抜） 交付額確確定通知書に添付した請求書を市に提出 平成２９年３月以内 市では請求書受領後，指定銀行口座に補助金振込。 ※請求書の提出は，申請者が直接行ってください。また，郵送でも構いません。 押印してください。 申請者が単身赴任で 市外に居住する場合 受付番号 様式第１号（第６条関係） 捨印 市が記入します。 平成２８年４月２０日 （宛先）旭 川 市 長 申請者も手続代行者も使用 申請書を受け付けしたら，受付番 印鑑は，申請時の印鑑に統一 受付印 （申請者）〒001-0000 号を記入し，受付印を押して，写 してください。 住所 札幌市北区北○条○丁目○番□号 しを申請者にお返しします。 商号名称 代表者(職・氏名) 佐村 □□ ㊞ 電話 011-31-○72□ ※申請者が個人の場合は，商号名称欄 は空白に 代表者(職・氏名)欄に，氏名を記入してください。 ※使用印鑑は，申請時の印鑑に統一してください。 旭川市地域エネルギ－設備等導入促進事業補助金 交付申請書 私は，旭川市地域エネルギ－設備等導入促進事業補助金交付要綱の定めに従い，補助金の交付を受けたい ので，次のとおり申請します。 住所 旭川市 永山１０条○丁目○番□号 補助事業の場所 名称（申請内容が個人住宅等の場合は申請者又は入居者の氏名を記載） 佐村 □□ 用途地域（※ 太陽光発電設備 申請者のみ記入が必要） ［ 建築物等の状況 補助対象設備 の名称 新築 ］ □既存 □増改築 ※□に，１種類ごとに✔ を記入してください。申請は補助対象設備１件ずつです。 添付書類 □地域エネルギー設備（１種類だけ対象です。） ○別紙１から □地中熱ヒ－トポンプ □ペレットスト－ブ □薪スト－ブ 別紙４まで □暖房用エコフィ－ル □ハイブリッド給湯暖房機 の該当書類 別紙１と同じ金額 □ヒ－トポンプ温水暖房機 スマートハウス認定設備（ＨＥＭＳに加えて，１種類を同時申請できます。) ○様式第２号 □ホームエネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ） □太陽光発電設備 □定置用蓄電地 ○別表第８から 補助対象設備工事の □ガスエンジンコジェネレ－ション（コレモ） 別紙１と同じ金額 別表第９まで 予定です。 燃料電池システム（エネファ－ム） の該当書類 □ゼロエネルギー化設備（個人住宅等は申請できません。） 着手予定日（補助事業） 完了予定日（補助事業） 平成２８年７月１日 平成２９年１月１０日 補助対象経費（税抜） ４，０００，０００円 補助金申請額 １５０，０００円 【手続代行者】 私（申請者）は，次の者に申請手続きの代行を依頼します。 住所 〒075-08○○ 担当者所属 ○○△△事業部○○課 旭川市永山１０条○丁目○番□号 商号(名称) 株式会社○△□建築設備 代表者氏名 代表取締役 山田太郎 電話 ０１６６－○○－９７２４ 代 表 者 印 □ 建 築 設 備 担当者役職 サ－ビスリ－ダ－ 株 担当者の連絡先 金星一郎 式 担当者氏名 会 ０１６６－○○－９７○□ 社 電話 △ E-mail aaa_cccc＠bbbbbb.com 【提出先】旭川市６条通９丁目４６番地 旭川市総合庁舎８階 旭川市環境部 新エネルギー推進課 電話：２５－９７２４ ※本書は表裏があります。裏面に注意事項があります。 旭川市スマ－トハウス認定通知書の写し □有 □無 （市が記入します。） 様式第１号（第６条関係）（裏面） 注意事項（前期受付分） １ 補助対象設備 （１）地域エネルギ－設備及びスマートハウス認定設備は，抽選により，１設備ごとの交付決定になります。 （２） ただし，ＨＥＭＳは，単体申請のほかに，定置用蓄電池、太陽光発電設備及びコジェネレ－ションシステ ム（ガスエンジンコ－ジェネレ－ション又は燃料電池システム）のいずれかと同時申請が可能です。この場 合，交付申請・完了報告はそれぞれ単体で行うことになります。 （３）ゼロエネルギー化推進事業補助金は事業者の方が対象です。別表第４の範囲内であれば，再生可能エネル ギー（太陽光，地中熱，バイオマス，雪氷冷熱，小水力等）や高効率な空調，給湯，換気，照明，融雪，暖 房など様々な利用機器を単体若しくは複数で整備することができます。一次エネルギー消費量をゼロに近づ ける事業を対象にしており，設備が大かがりになるため，抽選ではなく，申請内容を評価選定して，交付決 定します。 （４）今年度創設した「旭川市スマ－トハウス認定制度」は，旭川市における低炭素な住宅づくりに資するため に制定した旭川市独自の低炭素型住宅認定制度で，旭川市の施策として，スマ－トハウスの普及促進，導 入推進を図るため，地域エネルギー設備等導入促進事業補助金で導入支援することにしております。 （５）旭川市スマ－トハウス認定制度を利用すると，ＨＥＭＳ（既設若しくは新設）と，定置用蓄電池、太陽光 発電設備及びコジェネレ－ションシステム（ガスエンジンコ－ジェネレ－ション又は燃料電池システム） のいずれかを設置する場合，「旭川市スマ－トハウス認定通知書」の写しを提出した時，抽選によらず， 優先的に補助採択されます。 （６）旭川市スマ－トハウスの認定を受けるためには，旭川市が低炭素建築物と認定した戸建住宅・集合住宅を 新築または改修をする際に，ＨＥＭＳが設置されている（予定含む。）ことが必須条件になります。 ２ 交付決定方法について （１）地域エネルギ－設備導入補助金とスマ－トハウス認定設備補助金は応募者多数の場合，抽選になります。 ただし，旭川市スマ－トハウスに認定されていると，抽選ではなく，予算の範囲内で優先的に採択します。 （２）ゼロエネルギ－化推進事業補助金は，評価選定方式で採択します。 ３ 公開抽選会（前期受付分） （１）日時 平成２８年６月８日（水） 午後６時から （２）場所 旭川市９条通９丁目 旭川市職員会館 ２・３号室 （３）公開抽選会は自由に参加できます。参加されたい方は，必ず，この交付申請書の写し（市の受付印が押さ れ，受付番号が記入されているもの。）を持参してください。 （４）抽選は，次の手順で実施します。 ① 御来場の方の中から，抽選会の立会人を１名又は２名決めます。 ② 抽選は回転式抽選器（福引抽選器）を回転し，取り出した玉に刻印している番号で決定します。 ③ 回転式抽選器の玉数が，申込分あることを立会人が確認し, 確認後，玉を抽選器に入れます。 ④ 全ての玉を抽選器に入れた後，回転式抽選器を回します。( 抽選器をまわす作業は市側で行います。) ⑤ 回転式抽選器から取り出した玉に刻印された番号を立会人が確認し，来場者が確認できるようその番号 を会場内に張り出した紙に転記します。 ⑥ 玉の番号が，この交付申請書の写しに記入された受付番号（抽選番号）と一致したとき当選になります。 ⑦ 申込件数全てを抽選で順位付けをします。もし，当選者が辞退したとき次点の者が繰上当選になります。 （５）抽選結果は，申請者に文書でお知らせします。また，当選者の番号を，ホームページで公表いたします。 （６）会場で，当選を確認した場合においても，設備の設置は交付決定通知後でなければできません。 ４ 注意事項 （１）補助金交付要綱の要件を満たさない場合は，補助金を交付できませんので御注意ください。 （２）使用印鑑は，申請者及び手続き代行者を問わず，申請時の印鑑でなければ，今後の書類を受け付けること ができませんので御注意ください。 別紙１（様式第１号関係） （表面） 補助申請額算定調書 申請設備 □に✔を記入してください 地 域 エ ネ ル ギ ー 設 備 （ア）補助対象経費（税抜） 補助率 上限額 （イ）補助申請額（ア）×補助率＜＝上限額） □地中熱ヒートポンプ 円 １/３ ７５万円 円 □暖房用エコフィール 円 １/１０ ５万円 円 □ハイブリッド給湯暖房機 円 １/１０ ５万円 円 □ヒートポンプ温水暖房機 円 １/１０ ５万円 円 □ペレットストーブ 円 １/３ ２０万円 円 □薪ストーブ 円 １/３ ２０万円 円 円 １/３ ５万円 ※地域エネルギー設備は，設備毎に１件だけが申請できます。 ス マ ー ト ハ ウ ス 認 定 設 備 □ホームエネルギーマネジメント システム（ＨＥＭＳ） □定置用蓄電池 補助対象経費は，様式第１号 様式第２号及び見積書等と 一致していること。 円 １/１０ １５万円 □太陽光発電設備 円 １/１０ １５万円 □ガスエンジン コージェネレーション 円 １/１０ 円 １/１０ １５万円 □燃料電池システム ４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 円 燃料電池システムの補助金は ４００万円×１／１０＝４０万円な ので，最大１５万円になります。 ８万円 円 円 円 １ ５ ０ ０ ０ ０ 円 ※スマートハウス認定設備は，HEMS に加え１種類を同時申請できます。ただし，交付申請は設備毎に１件ずつの申請になります。 化 ゼ □高効率照明設備 設ロ 備 エ □高効率空調・給湯設備 ネ ル □高効率暖房・換気・融雪設備 ギ ー □その他 円 円 円 １/２ ５０万円 ※ゼロエネルギー化設備は別表第４の範囲内で単独設備又は複数設備を導入できます。合計欄に費用を合算して計上してください。 ※裏面の注意事項をご覧ください。 円 円 別紙１（様式第１号関係） （裏面） 注意事項 （１）補助対象設備１件につき，チエックを入れ，そり費用を金額欄に記入してください。 （２）補助申請額は，申請設備の補助対象経費ごとに，補助率を乗じて算出してください。 補助申請額に，申請設備ごとに上限額を定めております。また，下限額はいずれも１万円です。 （３）記載例 別紙２（第６条関係） 確認欄に をいれてください。 申請手続きのための確認事項（共通） 確認欄 （✔してください） 確認項目 交 付 要 件 旭川市民又は旭川市内の事業者である。（完了報告時の予定を含む。） □はい ― 申請者が所有又は使用権を有する住宅又は事務所等に補助対象設備を設置する。 □はい ― 申請者が補助対象設備を設置した住宅に入居，又は事務所等で事業活動をする。 □はい 旭川市の市税を滞納していない。 □はい ― □はい ― 申請者等が旭川市暴力団排除条例第２条第１号又は第２号に該当しない。 □はい ― 対 象 設 備 等 補助金で設置する設備等は，申請者が入居する住宅等に設置し，かつ，申請者が 使用するものである。 ※「いいえ」は申請者が，単身赴任等やむを得ない事情により入居できない場合 のみです。ただし，配偶者や子等は居住している必要があります。 ※この欄は申請者が個人であることが対象ですので，法人である場合は確認欄に 斜線を引いてください。 □はい 申 請 の 制 限 同一年度内において１回の申請である。 □はい （申請者以外に住宅又は事務所・事業所の所有者がいる場合） 他の所有者全員から承諾書をもらっている。 過去に旭川市より補助対象設備の補助を受けたことがある。 補助対象設備の名称［ （ 年度）］ （過去に補助金を受けたことがある場合） 過去３年度に補助金を受けたことがある補助対象設備の申請ではない。 □はい □いいえ □いいえ ― □いいえ □はい ― □はい ― 申請書等に添付する旭川市など公的機関の発行する証明書は，発行日以後３か月 以内のものである。 □はい ― の運 報転 補助対象設備の運転状況等について市長に報告すること，及び，市長が運転状況 告状 等を公表することができることに同意する。 況 □はい ― □はい ― □はい ― 提書 出類 等の 処 分 の 制 限 控 除 税 額 等 手続に係る書類は，市担当課に持参することができる。 補助対象設備を取得した日から起算して，減価償却資産の耐用年数等に関する省 令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められている耐用年数に相当する間，市長 の承認を受けず，又は補助金交付の目的に反して，取外し，譲渡，交換及び貸付担 保に供して使用しない。（補助対象設備１５年間） 消 費 申請者が，消費税の納税事業者である場合，交付申請，完了報告及び消費税の確 税 仕 定申告等において，補助金に係る消費税等仕入控除は行わない。 入 別紙３（第６条関係） 確認欄に をいれてください。 申請手続きのための確認事項（個別設備） 共 通 地 中 熱 ヒ ー ト ポ ン プ 確認項目（確認欄に，✔してください） 確認欄 未使用品であり，中古品ではない。 □はい 機器の形状，規格及び構造等が確認できるカタログ，仕様書等の写しを添付している。 □はい 地中の熱（冷熱を含む）を熱源として，その熱をヒートポンプで汲み上げることに より，暖冷房・給湯・融雪用のエネルギーとして利用するものである。 □はい 単体設置ではなく，地中熱ヒートポンプに加え，同時に，別表第４に掲げられているゼロ エネルギー化設備（空調・給湯・暖房・融雪等）を組み合わせて設置するものである。 □はい エネルギー消費効率（ＣОＰ）が３．０以上である。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： エ暖 コ房 フ用 ィ ー ル 灯油を燃料とし，潜熱を回収するための熱交換機を備えていること。 □はい 暖房効率９０％以上であること。 □はい 給ハ 湯イ 暖ブ 房リ 機ッ ド 天然ガス又はＬＰガスを燃料とし，ガス熱源機とタンクユニット，ヒートポンプユニット で構成される給湯暖房システムであること。 □はい 暖房効率が８７％以上であること。 □はい 温ヒ 水ー 暖ト 房ポ 機ン プ 空気熱源ヒートポンプと熱交換ユニットで構成される暖房システムであること。 □はい エネルギー消費効率（ＣＯＰ）が３．９以上であること。 □はい スペ トレ ーッ ブト 木質ペレット（製材端材や間伐材等の木材を粉砕したオガ粉を円筒状に固めたもの）を燃 料として使用する設計及び仕様である暖房機であること。 □はい 木質ペレット以外の燃料を使用しないこと。燃焼効率が７０％以上であること。 □はい 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 薪 ス ト ー ブ 型式： 型式： 型式： 型式： 薪を燃料として使用する設計及び使用である暖房機であること。 □はい 薪以外の燃料を使用しないこと。燃焼効率が７０％以上であること。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： （ネホ Ｈジー Ｅメム Ｍンエ Ｓトネ ）シル スギ テー ムマ 定 置 用 蓄 電 池 住宅・事務所等の電力使用量等を自動で実測し,エネルギーの「見える化」を図るとともに, □はい エネルギー利用の効率化・最適化及び電力需要の制御を図るシステムであること。 電力使用量等を表示できる端末等（モニター装置）を設置する。 製造者（メーカー）： □はい 壁・床に固定するものであること □はい 太陽光発電等の余剰電力を蓄電できること。系統に逆潮流するものでないこと。 □はい 型式： 都市ガス等から，水素を取り出し、空気中の酸素と反応させて発電させ，発電時の排熱を 給湯や暖房等に利用するものであること。 □はい 定格運転時において０．５ｋｗ～１．５ｋｗの発電出力がある事。 □はい 定格運転時における発電効率が低位発熱量基準で３９％以上，総合効率が低位発熱量基準 で９５％以上ある事。 □はい 寒冷地仕様で，市場に流通しており，メ－カ－指定の環境条件に設置すること。 □はい 製造者（メーカー）： （コガ コース レジエ モェン ）ネジ レン ー シ ョ ン 型式： 蓄電池部（リチウムイオン蓄電池），電力変換装置（インバータ、コンバータ、パワーコ ンディショナ等），蓄電システム制御装置，計測・表示装置，キュービクルで構成された 機器であること。 製造者（メーカー）： （燃 エ料 ネ電 フ池 ァシ ース ムテ ）ム □はい 型式： 国の天然ガス又はＬＰガスを燃料とし，熱の供給を主目的としたシステムである。 □はい 熱出力が５ｋＷ以下で，小出力発電設備(１０ｋＷ未満)である。 □はい 総合効率が低位発熱量基準で８０％以上である。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： 高 効 率 照 明 設 備 ＬＥＤ照明，インバータ照明，調光制御付ＬＥＤ照明，調光制御付インバータ照明，有機 ＥＬ照明，高輝度型誘導灯，光ダクト，照度センサー，人感センサー，照明制御盤，制御 用配管配線及び付属品等である。 □はい 省エネ性能がある高効率機器及び器具である。 □はい 気高 融効 雪率 設冷 備暖 房 空 調 換 地中熱や空気熱などを熱源として，ＶＷＶ，ＶＡＶ，全熱交換器，インバータ，各種セン サ－などで自動制御をするシステムである。 □はい 省エネ性能がある高効率機器及び器具である。 □はい ルそ ギの ー他 化の 設ゼ 備ロ エ ネ 導入設備は，別表第４に掲げられている設備等である。 □はい 省エネ性能・高効率機器及び器具であることを確認できるカタログ等の写しを添付してい る。 □はい 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 型式： 型式： 型式： 確認欄に 別紙４（第６条関係） をいれてください。 申請手続きのための確認事項（太陽光発電設備） 確認項目 （確認欄に✔してください） 確認欄 国の再生可能エネルギーの固定価格買取制度における設備認定基準を満たしている。 □ はい 低圧配電線と逆潮流ありで連系し，電力会社と系統接続契約を申し込んでいる。 □ はい 累計の発電電力量を表示できる機器（モニター等）を設置する。 □ はい 太陽電池の最大出力は，個人の場合１０ＫＷ未満，事業者の場合５０ＫＷ未満である。 □ はい 既存施設の増設ではない。 □ はい 配線方式は余剰配線方式とし，全量配線方式ではない。 □ はい 個人の場合，旭川市が管理・運営する地球温暖化対策のための CO2 排出削減事業「あさひか □ はい わ太陽光倶楽部」の趣旨に賛同し，入会する。（交付条件です。） 公称最大出力 使用枚数 項目 型式 (ｱ)×(ｲ) (ｱ) (ｲ) 製造者 (ﾒｰｶｰ) 転記 太陽電池の最大出力 合計値（kW）…(ｳ) kW(ｳ) 【小数点３桁以下切捨て】 1kW＝ 1,000W W 枚 W W 枚 W W 枚 W 太陽電池 最大出力 合計値 W 押印してください。 様式第２号（第６条関係） 捨印 平成２８年４月１０日 （宛先）旭 川 市 長 （申請者）〒001-0000 住所 札幌市北区北○条○丁目○番□号 商号名称 代表者(職・氏名) 佐村 □□ ㊞ 電話 011-31-○72□ 記載例 補助対象設備１件ごとに本 調書を提出してください。 ※申請者が個人の場合は，商号名称欄 は空白に 代表者(職・氏名)欄に，氏名を記入してください。 ※使用印鑑は，申請時の印鑑に統一してください。 旭川市地域エネルギ－設備等導入促進事業補助金 経費内訳調書（交付申請） □地域エネルギ－設備導入補助金 スマ－トハウス認定設備導入補助金 □ゼロエネルギ－化推進事業補助金 補助対象経費内訳（ 見積書，□契約書，□領収書） 補助対象設備名称 項目 燃料電池システム（エネファ－ム） 製造者名 型式・仕様 補助金申請額 数量 単価（円） 150,000 円 金額（円） 設備費 エネファ－ム ○○ガス(株) FCE1000 １台 2,800,000 2,800,000 貯湯ユニット 同上 ○○ 一式 500,000 500,000 バックアップ熱源 同上 △△ 一式 600,000 600,000 付属材料 同上 □□ 一式 80,000 80,000 設置費，配線費 一式 200,000 200,000 設置に係る工事費 据付工事費 ※設備費は２から別表第４に掲げる補助対象設備を構成する機器ごとに計上す るものとし，設置に係る工事費は，補助対象設備の設置に直接必要な経費を 計上すること。 ※消費税及び一般管理費は補助対象にならない。 ※見積書・請負契約書・領収書等の写しを添付すること。 小計(税抜) 補助対象経費 4,180,000 消費税 334,440 合計(税込) 補助事業費 4,514,400 別表第８ 申請者が個人（市民及び市内に居住する予定がある者。）の場合に提出する書類等 １ 補助申請書類 交付申請書類 ・交付申請書（様式第１号）及び経費内訳書（様式第２号） ・承諾書（申請者と設置場所の所有者が異なる場合） ２ 申請者の公的証明書（発行日から 3 ヶ月以内のもの） 納税証明書 （旭川市発行） 住民票の写し （市外から転入する場合） ・申請者が旭川市税の滞納がないこと。 ・使用目的：旭川市地域エネルギ－設備等導入推進事業補助金申請のため ・申請者が旭川市内に転入を予定しているなど，旭川市での納税証明書が発行さ れない場合は，現在居住している自治体発行の住民票の写し。 ３ 添付書類 請負契約書または 請書または見積書 （コピー可） ・工事請負契約書又は見積書の写し（建築一式工事等の場合，補助対象設備のみ の見積書を添付。） ・申請者と請負人(予定含む。)の氏名及び住所等，並びに契約事項（請負代金・ 着手日・完了予定日・工事期間・契約日・支払条件・補助申請設備の内容等） が確認できること。 ・建築一式工事または設備一式工事等により，補助申請設備を補助対象外の設備 と一括して設置する場合は，補助申請設備を区分して，設置費用の明細等がわ かる書類を添付する事。 図面・仕様書等 （コピー可） ・工事実施場所の周辺図，建築物等の立面図，平面図及びシステム構成図 （単線結線図，配管・配線図，フロ－シ－ト等含む。） ・補助対象設備の構成，形状，規格，効率及び構造等が確認できるカタログ，仕 様書等の写し。 太陽光発電設備 補助申請に必要な書類 ・太陽光発電設備設置に係る図面（太陽電池モジュールの設置状況が確認できる 平面図，正面図，側面図及び位置図）。 ・設置場所の用途地域が第１種及び第２種低層住居専用地域である場合 図面上に北側斜線を記載すること。 再生可能エネルギ－ 連系運転補助申請に係 る書類 ・国の再生可能エネルギーの固定価格買取制度における設備認定基準を満たして いることを確認できるものの写し。 ・または，一般社団法人太陽光発電協会 JPEA 代行申請センター(JP-AC) に，再生可能エネルギ－発電設備電子申請を行っている場合は，「設備認定申 請情報参照画面」の写し。 ・及び，一般電気事業者の電力系統と連系運転を開始したことを確認できるもの の写し（系統接続申込書の写し又は系統接続契約の契約締結書又は系統接続認 定取得の写し等） スマ－トハウス認定設備補 「スマ－トハウス認定設備補助金」の優先採択を受けようとする場合は，旭川市 助金の優先採択 スマ－トハウス認定通知書の写し。 その他の書類 市長が必要と認めるもの 別表第９ 申請者が事業者である場合に提出する書類等 １ 補助申請書類 交付申請書類 ・交付申請書（様式第１号）及び経費内訳書（様式第２号） ・承諾書（申請者と設置場所の所有者が異なる場合） ２ 申請者の公的証明書（発行日から 3 ヶ月以内のもの） 納税証明書 （旭川市発行） ・申請者（会社及び法人等）が旭川市税の滞納がないこと。 ・使用目的：旭川市地域エネルギ－設備等導入推進事業補助金申請のため 印鑑証明書 (法務局又は旭川市発行) ・申請者（会社及び法人等）の商号（名称），本店（住所・代表者氏名・生年月日） が記載されているもの。ただし個人事業主は申請者個人のもの。 登記事項証明書 （法務局発行） ・申請者が商業登記をした会社・法人・個人事業主等である場合 「現在事項全部証明書」または「履歴事項全部証明書」 個人事業主公的証明 （所轄税務署発行） ・申請者が商業登記をしていない個人事業主である場合 個人事業開始届の写し，又は青色申告書の写し，又は白色申告書の写し等。 ３ 添付書類 別表第８の３添付書類に同じ。 参考例 御見積書 見積番号：１６－００１ 平成２８年 ４月１０日 札幌市北区北○条○丁目○番□号 佐村 □□ 様 住所 納 期 受渡条件 お支払条件 見積有効期間 〒075-08○○ 旭川市永山１０条○丁目○番□号 平成２９年１月２０日 据付調整渡し 商号(名称) 株式会社○△□建築設備 検収後翌月末までに現金払 代表者氏名 代表取締役 山田太郎 見積後３０日 電話 ０１６６－○○－９７２４ 代 表 者 印 □ 建 築 設 備 株 式 会 社 △ 下記のとおり，御見積いたします。 工事件名 旭川市永山１０条○丁目○番□号 佐村 □□ 様宅 新築工事 導入設備 燃料電池システム（エネファ－ム） 導入設備 予定工期 項目 着手予定日 平成２８年６月３０日 完成予定日 平成２９年１月１４日 引渡予定日 平成２９年１月２０日 見積金額 ４，３２０，０００円（税込） 製造者名 型式・仕様 数量 単価（円） 金額（円） 設備費 エネファ－ム ○○ガス(株) FCE1000 １台 2,６２0,000 2,６２０,000 貯湯ユニット 同上 ○○ 一式 500,000 500,000 バックアップ熱源 同上 △△ 一式 600,000 600,000 付属材料 同上 □□ 一式 80,000 80,000 設置費，配線費 一式 200,000 200,000 設置に係る工事費 据付工事費 注）本見積書は，旭川市地域エネルギ－導入設備補助金の交付申請に 小計(税抜) 使用するものです。 補助対象経費 当該補助金の交付申請に必要な経費だけを見積したものです。 従って，建築工事費，諸経費等の補助対象外の経費は含まれておりま 消費税 せん。 合計(税込) 補助事業費 4,000,000 320,000 4,320,000 押印してください。 様式１３号（第１５条関係） 捨印 平成２９年２月２５日 （宛先）旭 川 市 長 （申請者）〒079-8420 住所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 商号名称 代表者(職・氏名) 佐村 □□ ㊞ 電話 0166-27-○72□ 工事代金支払後の日付 になります。 ４５日以内，2 月 28 日 が期限です。 ※申請者が個人の場合は，商号名称欄 は空白に 代表者(職・氏名)欄に，氏名を記入してください。 申請者も手続き代行者も使用印鑑は， ※使用印鑑は，申請時の印鑑に統一してください。 申請時の印鑑に統一してください。 旭川市地域エネルギ－設備等導入促進事業補助金 完了報告書 平成２８年６月２０日付け旭新エ指令第○○号で交付決定を受けた旭川市地域エネルギー設備等導入促 進事業補助金に係る補助事業が完了したので次のとおり報告します。 住所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 補助事業の場所 名称（申請内容が個人住宅等の場合は申請者又は入居者の氏名を記載） 佐村 □□ 建築物等の状況 新築 □既存 □増改築 ※いずれか１種類に，✔を記入してください ※□に，✔を記入してください 添付書類 □地域エネルギー設備 補助対象設備 の名称 □地中熱ヒ－トポンプ □ペレットスト－ブ □薪スト－ブ □暖房用エコフィ－ル □ハイブリッド給湯暖房機 □ヒ－トポンプ温水暖房機 スマートハウス認定設備（HEMS に加えて複数種類を申請できます。) □ホームエネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ） □太陽光発電設備 □定置用蓄電地 □ガスエンジンコジェネレ－ション（コレモ） 燃料電池システム（エネファ－ム） ○別紙５から 別紙７までの 該当書類 ○様式第１４号 ○別表第１０に 掲げる書類 □ゼロエネルギー化設備（個人住宅等は申請できません。） 工事着手日（補助対象設備） 工事完了日（補助対象設備） 工事代金支払日(補助事業完了日) 平成２８年７月１日 平成２９年１月１０日 平成２９年２月２０日 【注意事項】 以下の事項について,十分確認の上,記入及び提出願います。 （１）工事代金の支払いが終了したときが補助事業の完了になります。 補助事業者は，速やかに，完了報告書（様式第１３号），経費内訳書（様式第１４号）及び必要書類を提出してください。 （２）「工事着手日」とは，補助対象工事の着手日（補助対象設備をセットで導入する場合は，先に工事した着手日）を指します。 （３）「工事完了日」とは，補助対象工事が完了した日を指します。 （４）「工事代金支払日」とは，本事業に対し，工事代金の支払いが完了し，施工業者等が領収書を発行した日になります。 （５）完了報告書の提出は，申請者又は手続代行者による持参とします。郵送はできません。 （６）提出先 旭川市６条通９丁目４６番地 旭川市総合庁舎８階 旭川市環境部 新エネルギー推進課 電話：２５－９７２４ 別紙５（様式第１３号関係） 補助金算定額調書 （ア）補助対象経費（税抜） 申請設備 □に✔を記入してください 地 域 エ ネ ル ギ ー 設 備 設ス 備マ ー ト ハ ウ ス 認 定 上限額 （イ）補助金交付決定額 ７５万円 円 □地中熱ヒートポンプ 円 １/３ □暖房用エコフィール 円 １/１０ ５万円 円 □ハイブリッド給湯暖房機 円 １/１０ ５万円 円 □ヒートポンプ温水暖房機 円 １/１０ ５万円 円 □ペレットストーブ 円 １/３ ２０万円 円 □薪ストーブ 円 １/３ ２０万円 円 □ホームエネルギーマネジメントシ ステム（ＨＥＭＳ） 円 １/３ ５万円 円 □定置用蓄電池 円 １/１０ １５万円 円 □太陽光発電設備 円 １/１０ １５万円 円 □ガスエンジン コージェネレーション 円 １/１０ ８万円 円 円 １/１０ １５万円 円 １/２ ５０万円 □燃料電池システム ー 化 設 備 補助率 ４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ゼ □高効率照明設備 ロ □高効率空調・給湯設備 エ 補助対象経費が申請時から，変更ある ネ ル □高効率暖房・換気・融雪設備 場合は，軽微変更届又は変更承認申請 が必要になります。 ギ □その他 （ウ）補助対象経費実績額（税抜） ４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 円 （イ）補助金予定額 ［（ウ）×補助率＜＝上限額）］ （オ）補助金算定額 ￥ １ ５ ０ ０ ０ ０ 円 （イ）と（エ）のいずれか低い金額 １ ５ ０ ０ ０ ０ 円 円 １ ５ ０ ０ ０ ０ 円 別紙６（様式第１３号関係） 確認欄に をいれてください。 完了報告のための確認事項（個別設備） 共 通 地 中 熱 ヒ ー ト ポ ン プ 確認項目（確認欄に，✔してください） 確認欄 未使用品であり，中古品ではない。 □はい 機器の形状，規格及び構造等が確認できるカタログ，仕様書等の写しを添付している。 □はい 地中の熱（冷熱を含む）を熱源として，その熱をヒートポンプで汲み上げることに より，暖冷房・給湯・融雪用のエネルギーとして利用するものである。 □はい 単体設置ではなく，地中熱ヒートポンプに加え，同時に，別表第４に掲げられているゼロ エネルギー化設備（空調・給湯・暖房・融雪等）を組み合わせて設置するものである。 □はい エネルギー消費効率（ＣОＰ）が３．０以上である。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： エ暖 コ房 フ用 ィ ー ル 灯油を燃料とし，潜熱を回収するための熱交換機を備えていること。 □はい 暖房効率９０％以上であること。 □はい 給ハ 湯イ 暖ブ 房リ 機ッ ド 天然ガス又はＬＰガスを燃料とし，ガス熱源機とタンクユニット，ヒートポンプユニット で構成される給湯暖房システムであること。 □はい 暖房効率が８７％以上であること。 □はい 温ヒ 水ー 暖ト 房ポ 機ン プ 空気熱源ヒートポンプと熱交換ユニットで構成される暖房システムであること。 □はい エネルギー消費効率（ＣＯＰ）が３．９以上であること。 □はい スペ トレ ーッ ブト 木質ペレット（製材端材や間伐材等の木材を粉砕したオガ粉を円筒状に固めたもの）を燃 料として使用する設計及び仕様である暖房機であること。 □はい 木質ペレット以外の燃料を使用しないこと。燃焼効率が７０％以上であること。 □はい 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 薪 ス ト ー ブ 型式： 型式： 型式： 型式： 薪を燃料として使用する設計及び使用である暖房機であること。 □はい 薪以外の燃料を使用しないこと。燃焼効率が７０％以上である個と。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： （ネホ Ｈジー Ｅメム Ｍンエ Ｓトネ ）シル スギ テー ムマ 定 置 用 蓄 電 池 国が実施するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（HEMS 機器導入支援事業） の補助対象機器として,一般社団法人環境共創イニシアチブ（SII）に登録された機器と同等 □はい 以上である。 電力使用量等を表示できる端末等（モニター装置）を設置する。 製造者（メーカー）： （コガ コース レジエ モェン ）ネジ レン ー シ ョ ン 高 効 率 照 明 設 備 型式： 蓄電池部（リチウムイオン蓄電池），電力変換装置（インバータ、コンバータ、パワーコ ンディショナ等），蓄電システム制御装置，計測・表示装置，キュービクルで構成された 機器である。 □はい 壁・床に固定するものである □はい 太陽光発電等の余剰電力を蓄電するもので，系統に逆潮流するものでない。 □はい 製造者（メーカー）： 燃 料 電 池 （シ エス ネテ フム ァ ー ム ） □はい 型式： 都市ガス等から，水素を取り出し、空気中の酸素と反応させて発電させ，発電時の排熱を 給湯や暖房等に利用するものである。 □はい 定格運転時において０．５ｋｗ～１．５ｋｗの発電出力がある。 □はい 定格運転時における発電効率が低位発熱量基準で３９％以上，総合効率が低位発熱量基準 で９５％以上ある。 □はい 寒冷地仕様で，市場に流通しており，メ－カ－指定の環境条件に設置すること。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： 国の天然ガス又はＬＰガスを燃料とし，熱の供給を主目的としたシステムである。 □はい 熱出力が５ｋＷ以下で，小出力発電設備(１０ｋＷ未満)である。 □はい 総合効率が低位発熱量基準で８０％以上である。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： ＬＥＤ照明，インバータ照明，調光制御付ＬＥＤ照明，調光制御付インバータ照明，有機 ＥＬ照明，高輝度型誘導灯，光ダクト，照度センサー，人感センサー，照明制御盤，制御 用配管配線及び付属品等である。 □はい 省エネ性能がある高効率機器及び器具である。 □はい 製造者（メーカー）： 型式： 気高 融効 雪率 設冷 備暖 房 空 調 換 地中熱や空気熱などを熱源として，ＶＷＶ，ＶＡＶ，全熱交換器，インバータ，各種セン サ－などで自動制御をするシステムである。 □はい 省エネ性能がある高効率機器及び器具である。 □はい ルそ ギの ー他 化の 設ゼ 備ロ エ ネ 導入設備は，別表第４に掲げられている設備等である。 □はい 省エネ性能・高効率機器及び器具であることを確認できるカタログ等の写しを添付してい る。 □はい 製造者（メーカー）： 製造者（メーカー）： 型式： 型式： 別紙７（様式第１３号関係） 確認欄に をいれてください。 完了報告のための確認事項（太陽光発電設備） 確認項目 （確認欄に✔してください） 確認欄 国の再生可能エネルギーの固定価格買取制度における設備認定基準を満たしている。 □ はい 低圧配電線と逆潮流ありで連系し，電力会社と系統接続契約を締結している。 □ はい 累計の発電電力量を表示できる機器（モニター等）を設置している。 □ はい 太陽電池の最大出力は，個人の場合１０ＫＷ未満，事業者の場合５０ＫＷ未満である。 □ はい 既存施設の増設ではない。 □ はい 配線方式は余剰配線方式とし，全量配線方式ではない。 □ はい 個人の場合，旭川市が管理・運営する地球温暖化対策のための CO2 排出削減事業「あさひか □ はい わ太陽光倶楽部」の趣旨に賛同し，入会する。（交付条件です。） 公称最大出力 使用枚数 項目 型式 (ｱ)×(ｲ) (ｱ) (ｲ) 製造者 (ﾒｰｶｰ) 転記 太陽電池の最大出力 合計値（kW）…(ｳ) kW(ｳ) 【小数点３桁以下切捨て】 1kW＝ 1,000W W 枚 W W 枚 W W 枚 W 太陽電池 最大出力 合計値 W 完了報告提出期限は平成２９ 年２月２８日までです。 捨印を押してください。 様式第１４号（第１５条関係） 捨印 平成２９年２月２５日 （宛先）旭 川 市 長 （申請者）〒079-8420 住所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 商号名称 代表者(職・氏名) 佐村 □□ ㊞ 電話 0166-27-○72□ 記載例 補助対象設備１件ごとに本 調書を提出してください。 ※申請者が個人の場合は，商号名称欄 は空白に 代表者(職・氏名)欄に，氏名を記入してください。 ※使用印鑑は，申請時の印鑑に統一してください。 旭川市地域エネルギ－設備等導入促進事業補助金 経費内訳調書（完了報告） □地域エネルギ－設備導入補助金 スマ－トハウス認定設備導入補助金 □ゼロエネルギ－化推進事業補助金 補助対象経費内訳（□見積書，□契約書， 領収書） 補助対象設備名称 項目 燃料電池システム（エネファ－ム） 製造者名 型式・仕様 補助金申請額 数量 単価（円） 150,000 円 金額（円） 設備費 エネファ－ム ○○ガス(株) FCE1000 １台 2,620,000 2,620,000 貯湯ユニット 同上 ○○ 一式 500,000 500,000 バックアップ熱源 同上 △△ 一式 600,000 600,000 付属材料 同上 □□ 一式 80,000 80,000 設置費，配線費 一式 200,000 200,000 設置に係る工事費 据付工事費 ※設備費は別表第２から別表第４に掲げる補助対象設備を構成する機器ごとに 計上するものとし，設置に係る工事費は，補助対象設備の設置に直接必要な 経費を計上すること。 ※消費税及び一般管理費は補助対象にならない。 ※見積書・請負契約書・領収書等の写しを添付すること。 小計(税抜) 補助対象経費 4,000,000 消費税 320,000 合計(税込) 補助事業費 4,320,000 別表第１０ 完了報告提出書類等 １ 補助申請書類 完了報告書類 ・完了報告書（様式第１３号），経費内訳書（様式第１４号） ・工事完成届兼工事検査願の写し，完成結果通知書の写し ２ 申請者の公的証明書（発行日から 3 ヶ月以内のもの） 住民票の写し （旭川市発行） ・完了報告日前３か月以内に発行されたもの。事業者を除く。 ３ 添付書類 工事代金の支払い が確認できる書類 ・工事代金の支払いが確認できる書類（領収書の写し，支払証明書等） ・工事請負契約書の写し（申請時に添付されていない場合に限る。） ・建築一式工事等により，補助申請設備を補助対象外の設備と一括して設置する場 合は，補助申請設備を区分して，設置費用の明細等がわかる書類を添付する事。 図面・仕様書等 （コピー可） ・補助対象設備の設置及び運転状況等が確認できるカラー写真 （補助対象設備の設置状況や型式が確認できるもの，モニター等で運転状況を表 示させたもの） ・申請時から変更した場合は，機器の形状，規格，効率及び構造等が確認できるカ タログ，仕様書など変更内容を審査できる書類。 再生可能エネルギ－ 連系運転に係る書類 ・一般電気事業者の電力系統と連系運転を開始したことを確認できるものの写し （系統接続契約の契約締結書の写し等） その他 ・その他，市長が必要と認めるもの 参考例 領収書 領収書を発行 した日 札幌市北区北○条○丁目○番□号 佐村 □□ 明細番号：１６－００１ 平成２９年２月２０日 様 住所 お支払日 平成２９年２月２０日 お支払方法 検収後現金払い 〒075-08○○ 旭川市永山１０条○丁目○番□号 商号(名称) 株式会社○△□建築設備 代表者氏名 代表取締役 山田太郎 電話 ０１６６－○○－９７２４ 代 表 者 印 □ 建 築 設 備 株 式 会 社 △ 下記工事代金については，確かに領収しました。 工事件名 旭川市永山１０条○丁目○番□号 佐村 □□ 様宅 新築工事 導入設備 燃料電池システム（エネファ－ム） 工事日程 着手日 平成２８年６月１５日 完成日 平成２９年１月１０日 引渡日 平成２９年１月２０日 工事代金 ４，３２０，０００円（税込） 項目 製造者名 型式・仕様 数量 単価（円） 金額（円） 設備費 エネファ－ム ○○ガス(株) FCE1000 １台 2,６２0,000 2,６２０,000 貯湯ユニット 同上 ○○ 一式 500,000 500,000 バックアップ熱源 同上 △△ 一式 600,000 600,000 付属材料 同上 □□ 一式 80,000 80,000 設置費，配線費 一式 2000,000 設置に係る工事費 据付工事費 注）本領収書は，旭川市地域エネルギ－導入設備補助金の完了報告に 小計(税抜) 使用するものです。 補助対象経費 当該補助金の完了報告に必要な経費だけを掲載したものです。 従って，建築工事費，諸経費等の補助対象外の経費は含まれておりま 消費税 せん。 合計(税込) 補助事業費 200,000 4,000,000 320,000 4,320,000 以下を参考にして，発注者と施工業者等・販売業者間で，補助対象設備の工事が完了した場合に検査や 引き渡しについて，取り決めを行い，両者で保管することにし，その写しを市に提出してください。 記載例 工事完了届兼工事検査願 工事場所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 佐村 □□ 様宅 補助対象設備 燃料電池システム（エネファ－ム） 請負工事費（税込） 着 手 平成２８年７月１日 完 成 平成２９年 １ 月１０日 ４０，０００，０００円 補助対象経費（税抜） 補助対象設備工事 ４，０００，０００円 補助金算定額 １５０，０００円 ※請負工事費とは，建築工事等を，発注者が工事業者と契約した金額で，補助対象以外の工事も含みます。 ※補助対象経費とは，補助対象設備の設置に直接，係る経費で諸経費及び消費税を除きます。 ※補助金算定額機とは，補助金交付要綱の補助率，補助上限額から算出した金額です。 ※日付欄は，補助対象設備工事のみを対象にしています。 上記のとおり，工事が完了したのでお届けします。 また，工事代金の支払いに先立ち，工事完成検査をお願いします。 平成２９年１月１４日 請負人の工事が終了し，工事成果物を発注 者に引き渡す前に，請負人が発注者に工事 検査を依頼（連絡）する日になります。 発注者は，見積書・契約書・仕様書どおり 工事が完成したか，検査（検収）をしてく ださい。 (あて先) 発 注 者 住 所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 氏 名 佐村 □□ 様 請負人 住 所 旭川市○条通○丁目 商号等 代表者(氏名) 株式会社○△□建築設備 代□ 表 代表取締役 山田太郎 者 建 築 印設 備 株 式 会 社 △ 注 （１）補助対象工事だけの書類なので，補助対象以外の工事については記載しないでください。 （２）発注者（申請者）は，工事が完了したら，工事請負契約に基づき，工事検査をしてください。 （３）この書類は，工事が完成したとき，請負人（施工者）から発注者に，工事検査をお願いする場合の例です。 以下を参考にして，発注者と施工業者等・販売業者間で，補助対象設備の工事が完了した場合に検査や 引き渡しについて，取り決めを行い，両者で保管することにし，その写しを市に提出してください。 記載例 完成検査結果通知書 工事場所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 佐村 □□ 様宅 補助対象設備 燃料電池システム（エネファ－ム） 請負工事費（税込） 着 手 平成２８年７月１日 完 成 平成２９年 １ 月１０日 検 査 平成２９年 １ 月２０日 ４０，０００，０００円 補助対象工事費（税込） 補助対象設備工事 ４，３２０，０００円 補助金算定額 １５０，０００円 ※請負工事費とは，建築工事等を，発注者が工事業者と契約した金額で，補助対象以外の工事も含みます。 ※補助対象経費とは，補助対象設備の設置に直接，係る経費で諸経費及び消費税を除きます。 ※補助金算定額機とは，補助金交付要綱の補助率，補助上限額から算出した金額です。 ※日付欄は，補助対象設備工事のみを対象にしています。 上記の工事は完成検査に合格したので通知します。 また，この通知を発した日をもって工事の目的物の引渡しが完了したものとします。 平成２９年１月２０日 (あて先) 請負人 住 所 旭川市○条通○丁目 商号等 株式会社○△□建築設備 代表者(氏名) 引き渡しの日になります。 発注者が請負人から，工事成果物の引き渡し を受けたことを，請負人に通知する日です。 この後，工事代金を請負人に支払うことにな ります。発注者は，工事代金支払後，請負人 が発行した領収書を添えて，補助事業完了報 告書を市に提出してください。 代表取締役 山田太郎 様 住 所 旭川市永山１０条○丁目○番□号 氏 名 佐村 □□ 発注者 注 （１）補助対象工事だけの書類なので，補助対象以外の工事については記載しないでください。 （２）発注者（申請者）は，工事請負契約に基づき，工事検査に合格したら引き渡しを受けることになります。 （３）この書類は，引き渡しを受けたとき，発注者が請負人（施工者）に通知する例です。 （４）発注者（申請者）が，請負人から引き渡しを受けたと認めれない場合は補助金を交付できません。
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