寄 附 申 込 書 私は、庄内町ふるさと応援寄附金を下記のとおり申し込みます。 平成 庄 内 町 長 年 月 日 宛 ご住所 〒 (ふりがな) ご氏名 ご連絡先 TEL Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ １ 寄附金額 ２ 希望する寄附金の使途 ↓ 金 円 希望する使途を一つ選択し□にチェック（☑）をお願いします 寄附金の使途 ３ FAX 具体的な内容 (１)産業活力日本一のまちづくり構想 農林水産業の担い手育成・確保/商業の振興による賑わいづくり/観光・ 交流資源の充実・活用/定住・移住の促進に向けた取り組みの促進 (２)子育て教育日本一のまちづくり構想 子育て支援のサービスの充実/いのちを大切にし、よりよい生き方や志を 求める教育の推進/青少年体験活動の充実/国際化に対応した人材の育成 (３)健康長寿日本一のまちづくり構想 高齢者支援推進体制の充実/地域医療体制の充実/生涯学習の充実と活力 あるコミュニティの形成促進/スポーツ活動の普及促進 (４)安全・安心日本一のまちづくり構想 常備消防・救急体制の充実/交通安全施設等の整備充実/高齢者世帯等の 除雪の支援/バリアフリーのまちづくり (５)環境共生日本一のまちづくり構想 再生可能エネルギーの総合的な利活用/風車村整備事業の推進/公害・環 境汚染等の防止/ごみ処理体制の充実 (６) 特に希望はありません 町政一般に対する寄附として活用します。 寄附の入金方法 □ 全国のゆうちょ銀行・郵便局 （後日、役場より振込手数料が無料となる専用の払込用紙を送付いたします。 ） □ 現金書留（以下の送付先にお願いします。※恐れ入りますが、料金はご負担願います。） 送付先 ４ 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町 132-1 庄内町 情報発信課「庄内町ふるさと応援寄附金担当」 その他 ＝ 庄内町への寄附金は初めてですか？ □：はい □：いいえ（ 回目） ＝ ご寄附の内容(金額)やその使い道をホームページ等で公表いたしますが、その際に都道府県名とお名前を 公表してもよろしいですか？当該個人情報は、ご寄附の内容等の公表以外には使用いたしません。＝ ※□にチェック（☑）をお願いします。 □：公表してもよい。 □：匿名を希望する。 ＝ 庄内町ふるさと応援寄附金についてのお知らせメールの配信を希望しますか？（年に１・２回程度） ※□にチェック（☑）をお願いします □ 希望する（Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ記載必須） □希望しない ＝ 庄内町への応援メッセージ等をご自由にお書きください。 ＝ 差し支えなければ、お答えください。庄内町に『ふるさと納税』をしようとした理由は何ですか？ ① 庄内町の出身である □はい（出身集落 □東京庄内会の会員である） □いいえ ② 親族・知人が庄内町にいる □はい □いいえ ■希望する『ふるさと応援ありがとう記念品』 ■ ③ イベントやメディアで庄内町のことを知ったから □はい（具体的に： ）□いいえ ④ その他（ ） ↓記念品の選択は【二面】へ 【二面】 寄附金額に応じて、選択して数量をご記入下さい。↓（1 回 5 万円以上のご寄附で A コースは最大 5 個まで選択可能）↓ 記 ｺｰｽ№ 念 品 発送 時期 1 万円以上のご寄附でお選びいただけます 庄内町産のお米です 数量 記 ｺｰｽ№ 念 品 発送 時期 A-38 本格米焼酎 庄内の雫 随 時 A-39 陽だまりのラズベリーセット 随 時 H28.8 A-1 庄内産ブランド米食べ比べセット１０kg 随 時 A-40 あんちゃ豆（枝豆）【納入期限 8/10】 A-48 庄内町産はえぬき「めだか米」10 ㎏ 随 時 A-57 かりんと百米と玄米主義すっぴん煎 随 時 A-49 はえぬき「めだか米」 5 ㎏と日本酒セット 随 時 A-58 ひまわり園からの贈り物（菓子） 随 時 A-4 庄内町産特別栽培玄米はえぬき１０kg 随 時 A-59 笹巻＆しそ巻セット【納入期限 4/30】 ３～５月 A-2 庄内産つや姫 10kg セット 随 時 A-60 はらぺこファームフルーツソースギフト 随 時 A-3 庄内産はえぬき 15 ㎏ 随 時 A-61 きまぐれ母さんのハンバーグ 随 時 A-33 平成 27 年産つや姫無洗米 10kg 随 時 A-62 マルハチお漬物１５品セット 随 時 A-5 つや姫５kg と季節の食材（春）【納入期限 4/15】 H28.4 下旬 A-54 トルコキキョウ１５本セット【数量限定】 9～10 月 A-6 つや姫５kg と季節の食材（夏）【納入期限 8/15】 A-55 赤いダリア １５本セット【数量限定】 10～12 月 A-9 つや姫 5kg と浅漬けセット 随 時 A-41 友好町復興支援！大容量わかめｾｯﾄ 随 時 A-10 三元豚晩御飯セット 随 時 A-42 友好町復興支援！海烹撰 7 点セット 随 時 A-11 三元豚ボリューム満点セット 随 時 A-64 友好町復興支援！南三陸町特産物とミニモアイ像 随 時 A-36 高品質庄内豚あまるめ育ちセット 随 時 A-12 米の娘豚プレミアムセット 随 時 B-1 庄内ゴルフ倶楽部ゴルフプレー券 A-13 庄内豚のおかずセット 随 時 B-2 ハーブ研究所 無添加石けん５点セット 随 時 A-15 産直新鮮野菜と加工品セット 随時 B-3 ハーブ研究所 赤ちゃんコスメ３点セット 随 時 A-16 天然酵母パンセット 随 時 B-6 A-17 スペシャルコシヒカリのお粥 随 時 B-7 A-19 醤油と味噌の調味料セット 随 時 A-20 つや姫玄米コーヒーギフト 随 時 C-1 月山ワイン 6 本セット 随 時 A-21 吟醸飲み比べセット 随 時 C-2 日本酒飲み比べ６本セット 随 時 A-22 庄内柿 【納入期限 9/30】 A-52 アールススメロン 【納入期限 7/29】 ８月下旬 D-1 月山ワイン 12 本セット 随 時 A-53 石垣農園さんの桃 【納入期限 7/29】 8 月中旬 D-2 厳選山形フルーツ便 【納入期限 10/31】 １２月 より A-23 やくけっちゃーのドレッシングと食事券 随 時 A-24 北月山荘宿泊券 随 時 E-1 船下りと秘湯の宿を訪ねて（旅行） A-25 庄内町ギャラリー温泉 11 回入浴券 随 時 E-2 桑原信之のレターボックス A-63 庄内町ギャラリー温泉バスタオル・石けんセット 随 時 A-26 特製フォトスタンド 随 時 A-37 庄内乾麺セット 随 時 から H28.8 下旬 から 下旬から ２万円以上のご寄附でお選びいただけます 友好町復興支援！豪華アワビ 6 杯セット(冷凍便） 友好町復興支援！海産物デラックス 13 品セット（冷凍便） 随 時 随 時 随 時 ３万円以上のご寄附でお選びいただけます ５万円以上のご寄附でお選びいただけます １０月中旬 10 万円以上のご寄附でお選びいただけます 随 時 20 万円以上のご寄附でお選びいただけます G-1 桑原信之の K チェア ※ご寄附の領収から、記念品の発送まで通常で２～３週間程度頂戴しております。 お申込みは混み合う時期、記念品については別途お時間を頂戴する場合があります。予めご了承ください。 ※記念品の送付先は、寄附申請者のご住所に限らせて頂きます。※記念品発送日時の指定は出来ません。 ☆その他、詳しい記念品の内容は庄内町ホームページまたはカタログをご覧ください。 ■ 問い合せ先（担当） ■ 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町 132-1 山形県 庄内町 情報発信課 ふるさと納税担当 Tel 0234-42-0159 Fax 0234-42-0893 数量
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