第５号様式(第３７条) 受講番号 第 号 登録小型船舶教習所 入 学 申 込 書 第１種 私は、貴ビーエルエス東北が設置する船舶職員及び小型船舶操縦者法（昭和２６年 法律第１４９号）第２３条の１０ 第１項の規定による下記の登録小型船舶教習所の教習を受けたいので次のとおり受講を申し込みます。 年 月 日 ビーエルエス東北 代 表 殿 ふりがな 男 氏 名 昭和 ・ 平成 年 月 日 生年月日 ㊞ 女 〒 － 現住所 ( 才) 自宅TEL - - 携 帯 - - - - メ ー ル 本 籍 都 道 府 県 名 勤 務 先 外国籍の方は国名 勤務先TEL または 国 籍 ご希望のクラスに〇をつけてください。 免許の種類 一級 ・ 一級進級 ・ 二級 ・ 湖川 ・ 特殊 学科教習の１日目をご記入ください。 実技教習の希望日がありましたら日程表よりお選びください。 特殊は午前・午後の選択が可能です。 年 月 日 月 日 ( 午 前 ・ 午 後 ) ／ 開催地 教習期間 特殊のみ ※ 定員に達した場合や総受講者数、また天候によってはご希望に添えないことが あります。ご予約いただいた方には、日程調整のためご連絡させていただくこと ことがあります。 開催地 市 ・ 町 年 月 日 航海 ・ 機関 大型 第 受有する資格と 免許登録日及び番号 小型 お支払 年 月 日 一級 ・ 二級 ・ 二級１M限定 湖川 ・ 特殊 ・ 特定 お振込日(又は予定日) 月 日 ※お支払い期限：教習開始日の一週間前 第 お支払い方法を ご選択下さい □ 秋田銀行振込 □ 北都銀行振込 □ 郵便振替 □ 当教習所窓口にてお支払い ※ここから下の欄は申込者が記入しないこと。 教習所の種類 住民票の写し 身体検査証明書 照合欄 第一種教習所 写 真 課程の名称 教習料等 海技免状・免許証等の写し 入学申込書 入学申込書 入学申込書 住民票等 身体検査証明書 受 講 票 認 印 （注－１） 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 （注－２） この書類は、登録小型船舶教習所の受講にあたり使用するもので、この目的以外には一切使用しません。 委 任 状 私は、 ビーエルエス東北 高 桑 幸 蔵 を代理人と定め下記の件を委任します。 記 宮城県塩竈市 平成 年 月 日 における 小型船舶操縦士についての申請並びに受験票及び合格証明書の受領についての 一切の件。 平成 年 月 日 小型船舶操縦士試験機関 一般財団法人 日本海洋レジャー安全・振興協会 殿 受験番号 氏 名 印 委 任 状 私は、操縦免許の申請並びに受領に関する一切の件について、 海事代理士 高 桑 幸 蔵 に委任します。 平成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 受験番号 氏 名 印
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