様 式 集 東 京 都 北 区 赤 羽 会 館 指定管理者指定申請書類 平成２８年４月 東京都北区赤羽会館 指定申請書類一覧 様式No. 提 出 書 類 提出部数 Ⅰ 指定申請に関するもの １ａ 現場説明会参加申込書 １ｂ 公募参加表明書 １ｃ 指定管理者指定申請に係る質問書 １−１ 指定管理者指定申請書 １−２ 誓約書 １−３ 共同事業体の構成団体一覧 １−４ 共同事業体協定書兼委任状 １−５ 提出書類一覧表（Ⅱ申請法人（団体）の経歴等に関するもの） Ⅱ 申請法人（団体）の経歴等に関するもの ２−１ ２−２ ２−３ ２−４ ２−５ (様式自由) （様式自由） (様式自由) (様式自由) (様式自由) (様式自由) (様式自由) 各団体 各団体 各団体 各団体 1 1 1 1 1 1 1 1 会社概要・役員 法人（団体）の事業経歴 法人（団体）の法令遵守について 土地、建物及び有価証券（株式数の記載含む）に関する時価情報 従業員数の推移 法人（団体）代表者の履歴書 履歴事項全部証明書 定款または寄付行為 印鑑証明書 過去３ヵ年分の決算書（全体・各施設） 借入金返済スケジュール表（現時点での借入金すべてについて提出してください） 過去３ヵ年分の確定申告書の写し 過去３ヵ年分の事業報告書（賃借対照表、損益計算書、資金収支計算書の数値が記載されたもの） 担保の状況表 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 各団体 12 12 12 12 12 12 1 1 1 12 12 12 12 12 預金残高証明書（取引金融機関が多数ある場合は、主要取引行のもので結構ですが、２行以上の 証明書をご提出ください） 各団体 1 ★ ☆ ☆ ☆ ★ ★ (様式自由) 借入金残高証明書（多数ある場合は、すべてご提出ください） (様式自由) 財団法人の場合、補助金や公的機関からの融資等を記載したもの (様式自由) 所轄庁の指導検査における直近の指摘文書またはそれに類するもの 法人都民税（市町村民税法人分）、法人税及び消費税の納税証明書（その3の3） (様式自由) 土地の場所及び面積 (様式自由) 固定資産台帳 （様式自由） 土地、建物に関する固定資産税評価額 (様式自由) 過去３カ年分の合計残高試算表 Ⅲ 運営実績等に関するもの 各団体 1 ★ 各団体 1 各団体 1 各団体 1 各団体 1 ★ 各団体 1 ★ 各団体 12 ★ 各団体 1 ☆ ３ 他施設における運営実績 (様式自由) 現在管理運営する施設のパンフレット等 Ⅳ 管理運営の計画等に関するもの 各団体 12 各団体 12 ４−１ ４−２ ４−３ ４−４ａ ４−４ｂ ５ ６ ７−１ ７−２ ８−１ ８−２ ８−３ ９ １０−１ １０−２ １０−３ １１ 管理運営計画（スタッフ体制・組織図） 〃 （勤務体制） 〃 （スタッフ確保・育成） 〃 （人件費総括表） 〃 （人件費内訳） 管理運営についての方針 安全管理について 施設設備の適正管理 区内産業への配慮について 館内の統括経営部門の考え方 主要業務の考え方と具体的サービス水準 情報管理体制についての考え方 自主事業計画書 資金収支計画書 収益の増加に関する提案 経費の縮減に関する提案 利用料金予定表 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 提出書類作成上の留意点および提出書類の取り扱い 1 提出書類は、パンフレット等を除いて、原則として全てＡ４（横書き）で作成のうえ、縦型ファイルに左綴じで提出してください。（各 様式にインデックスを付けてください。） 2 応募書類等における言語は日本語を使用し、単位はＳＩ単位を使用することとします。 3 様式No.が網掛けの書類については、本編１部を除き会社名・法人名等を記載せず作成してください。 4 提出書類は、理由の如何を問わず返却しません。 5 応募書類等の著作権は、応募法人（団体）に帰属します。ただし、区は、指定管理者決定の公表等必要な場合に、応募書類等 の内容を無償で使用できるものとします。 6 応募に関し必要な費用は、応募する法人（団体）の負担とします。 7 区が提供する資料は、応募に係る検討以外の目的での使用を禁じます。 8 それぞれの様式は以下にお示しするページ数を目安として作成してください。 なお、必要に応じて補足資料を添付していただいて構いませんが、サイズはＡ４版に統一してください。 決算書（各施設）については、様式３にご記入いただいた施設と一致するようにしてください。なお、そのうち1施設でも可としま す。 ★のついた提出書類につきましては、提出可能な直近のもので、決算書と同一年度のものをご提出ください。 ☆のついた提出書類につきましては、提出可能な直近の3か年分のもので、決算書と同一年度のものをご提出ください。 枚 数 様式No. 1−1、1−2 １ページ（共同事業体の場合には、共同事業体内の各法人（団体）につき各１ページ） 1−3 １ページ※共同事業体の場合のみ提出 1−4 １ページ（共同事業体の代表・構成企業ごと）※共同事業体の場合のみ提出 1−５ １ページ ３ ２ページ以内 ４−１ ４ページ以内（組織図含む） ４−２ ４ページ以内（シフト表含む） ４−３ ４ページ以内 ４−４ａ ２ページ以内（共同事業体の場合には、構成団体ごと各２ページ以内） ４−４ｂ ２ページ以内（共同事業体の場合には、構成団体内の業務区分ごと各２ページ以内） ５∼７ 各４ページ以内 ８ 各４ページ以内（ただし、「８−２」については、業務区分ごとに４ページ以内） ９ １事業につき４ページ以内 10-1 １１ページ以内（資金収支計画書１ページ、各年度および各科目の算出根拠１０ページ以内） 10-2∼10-3 各４ページ以内 11 ページ制限なし 【赤羽会館】 様式１ａ 現場説明会参加申込書 平成 年 指定管理者の現場説明会への参加を、下記のとおり申し込みます。 法人（団体）名 主たる事務所 の所在地 〒 フリガナ 代表者氏名 フリガナ ①参加者氏名 （担当者） フリガナ 部署名 部署名 ②参加者氏名 担当部署 電話番号 (市外局番含む) ＦＡＸ (市外局番含む) Ｅ−Ｍａｉｌ ※既に予定している共同事業体名称、構成員があれば記入してください。 備 考 月 日 【赤羽会館】 様式１ｂ 公 募 参 加 表 明 書 平成 年 月 共同事業体名 代表法人（団体）名 代表者名 印 指定管理者申請に際し、下記の構成員にて公募参加表明します。 フ リ ガ ナ 代表法人（団体）名 所 １ 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ 電話 FAX E-mail 電話 FAX E-mail 電話 FAX E-mail 電話 FAX E-mail ナ 構成法人（団体）名 所 ２ 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 所 ３ 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 所 ４ 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 ５ 所 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ 電話 FAX E-mail E - m a i l 注意：共同事業体の構成団体が５社を上回る場合は、この様式に準じて作成してください。 日 【赤羽会館】 様式１ｃ 指定管理者指定申請に係る質問書 平成 年 法人（団体）名 主たる事務所の所在地 担当者氏名 部署・職名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ−Ｍａｉｌ 指定管理者公募要項等にかかる部分について、下記のとおり質問事項を提出いたします。 質問内容 （資料名・ページ・項目） 項 目 内 容 （資料名・ページ・項目） 項 目 内 容 月 日 様式１ｃ（２枚目以降） 指定管理者指定申請にかかる質問書 代表法人（団体）名 （資料名・ページ・項目） 項 目 内 容 （資料名・ページ・項目） 項 目 内 容 （資料名・ページ・項目） 項 目 内 容 項 目 内 容 （資料名・ページ・項目） （ 枚中 枚目） 様式１−１ 指定管理者指定申請書 平成 年 月 日 東京都北区長 殿 主たる事務所の所在地 法人（団体）名 代表者名 印 東京都北区赤羽会館の指定管理者の指定申請について 東京都北区赤羽会館指定管理者公募要項の趣旨を踏まえ書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １ 法人（団体）の主たる事務所の所在地 ２ 法人（団体）名 ３ 代表者名 ４ 所轄庁（認可庁・所管庁がある場合） ５ 法人（団体）の担当者 ６ 電話番号･FAX番号・E-mail 様式１−２ 誓 約 書 平成 東 京 都 北 区 長 年 月 日 殿 主たる事務所の所在地 法人（団体）名 代表者氏名 東京都北区赤羽会館指定管理者指定申請に際し、下記を誓約します。 記 １ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しないこと。 ２ 会社更生法、民事再生法に基づき更正又は再生手続きをしている法人ではないこと。 ３ 最近３年間の法人税、法人事業税、法人住民税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと。 ４ 応募書類提出時点において、東京都北区の競争入札等の指名停止の措置又は入札参加除外の措置を うけていないこと。 ５ 本指定管理者の選定を行う選定委員の属する法人等ではないこと。 ６ 本件提案に関して、選定委員、東京都北区職員等に直接又は第三者の代理を通して接触をしないこと。 ７ 複数のグループにおいて同時に構成員となっていないこと。 ８ 法人及びその役員等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号） 第２条に掲げる暴力団又は暴力団員及びそれらの利益となるような活動を行う団体、構成員又は関係者 ではないこと。 ９ 重複の提案をしていないこと。 10 応募書類に虚偽の記載がないこと。 なお、当該宣誓に違反があった場合には、それまで事業者が費やした費用を賠償することなしに、 選定手続きを継続する事業者の資格を区が一方的に剥奪する権利を有することに合意します。 【赤羽会館】 様式１−３ 共同事業体の構成団体一覧 平成 年 月 日 共同事業体名 共同事業体所在地 フ リ ガ ナ 代表法人（団体）名 １ 所 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l 電話 FAX E-mail 電話 FAX E-mail 電話 FAX E-mail 電話 FAX E-mail フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 ２ 所 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 ３ 所 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 ４ 所 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ E - m a i l フ リ ガ ナ 構成法人（団体）名 ５ 所 在 地 部署・担当氏名 電話／ＦＡＸ 電話 FAX E-mail E - m a i l 注意：共同事業体の構成団体の数が５社を上回る場合は、この様式に準じて作成してください。 様式１−４ 共同事業体協定書兼委任状 平成 東京都北区長 年 月 日 殿 東京都北区赤羽会館指定管理者の公募に参加するため、公募要項に基づき共同事業体を結成し、 東京都北区長との間における下記事項に関する権限を代表に委任して申請します。 なお、当該件名の指定管理者に指定された場合、各構成団体は業務遂行に伴う当共同事業体が負担 する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。 共同事業体の 名 称 共同事業体の 代 表 者 （受任者） 〈代表構成団体〉 所在地 商号等 職・氏名 共同事業体における役割 （印） 共同事業体 事務所所在地 共同事業体の 構 成 団 体 （委任者） 共同事業体の 成立、解散の 時期及び委任 期 間 〈構成団体〉 所在地 商号等 職・氏名 共同事業体における役割 平成 年 月 （印） 日から当該指定管理者の指定終了後３か月を経過する日まで ただし、当共同事業体が上記件名の指定管理者とならなかった場合はただちに解散します。 また、当共同事業体の構成団体の脱退又は除名については、事前に北区長の承認がなければ これを行うことができないものとします。 委 任 事 項 １．指定管理者の指定の申請に関する件 ２．協定締結に関する件 ３．経費の請求受領に関する件 ４．契約に関する件 そ １．本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできません。 ２．この協定書に定めのない事項については、構成団体全員により協議することとし ます。 の 他 様式１-５ 提出書類一覧表（Ⅱ申請法人（団体）の経歴等に関するもの） 構成団体ごとに記入 様式No. 提 出 書 類 1 Ⅱ 申請法人（団体）の経歴等に関するもの ２−１ 会社概要・役員 ２−２ 法人（団体）の事業経歴 ２−３ 法人（団体）の法令遵守について ２−４ 土地、建物及び有価証券（株式数の記載含む）に関する時価情報 ２−５ 従業員数の推移 (様式自由) 法人（団体）代表者の履歴書 履歴事項全部証明書 （様式自由） 定款または寄付行為 印鑑証明書 (様式自由) 過去３ヵ年分の決算書（全体・各施設） (様式自由) 借入金返済スケジュール表（現時点での借入金すべてについて提出してください） 過去３ヵ年分の確定申告書の写し (様式自由) 過去３ヵ年分の事業報告書（賃借対照表、損益計算書、資金収支計算書の数値が 記載されたもの） (様式自由) 担保の状況表 (様式自由) 預金残高証明書（取引金融機関が多数ある場合は、主要取引行のもので結構で すが、２行以上の証明書をご提出ください） (様式自由) 借入金残高証明書（多数ある場合は、すべてご提出ください） (様式自由) 財団法人の場合、補助金や公的機関からの融資等を記載したもの (様式自由) 所轄庁の指導検査における直近の指摘文書またはそれに類するもの 法人都民税（市町村民税法人分）、法人税及び消費税の納税証明書（その3の3） (様式自由) 土地の場所及び面積 (様式自由) 固定資産台帳 （様式自由） 土地、建物に関する固定資産税評価額 (様式自由) 過去３カ年分の合計残高試算表 【入力規則】 提出資料があるもの：○ 該当する資料がないため提出資料がないもの：− 2 3 4 様式２−１ 構成番号（ 会 社 概 要 ・ 役 員 １ 会社概要 事 項 商 号 内 容 本社所在地 設立年月日 株式上場の有無 資本金（円） 社員数 主な取引銀行 主な事業内容 関連会社 ２ 役 員 役 職 氏 名 ） 様式２−２ 構成番号（ 法人（団体）の事業経歴 年 月 日 経 歴 ※法人（団体）設立から現在に至るまでの沿革について、時系列で記入してください。 ※事業内容についても、具体的に記入してください。 ※特に類似施設の管理運営に関するものは、具体的に記入してください。 ） 様式２−２ 構成番号（ 《 記入例 》 法人（団体）の事業経歴 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 経 株式会社 ○○○設立 資本金 万円 従業員 歴 人 事業拡大に伴い、○○○センターを開設 資本金 万円に増資 従業員 人に増員 平成 年 月 日 東京証券取引所２部上場 平成 年 月 日 ○○○特許を取得 平成 年 月 日 国内初の○○○システムの開発 平成 年 月 日 全国的に事業を展開するために、○○支社、○○支社を開設 ※法人（団体）設立から現在に至るまでの沿革について、時系列で記入してください。 ※事業内容についても、具体的に記入してください。 ※特に類似施設の管理運営に関するものは、具体的に記入してください。 ） 様式２−３ 構成番号（ 法人（団体）の法令遵守について １ 法令遵守に対する考え方について ２ 過去３年間の国や地方自治体における指名停止（参加停止）処分状況 自治体名（機関名） 施設名 停止期間 理由（事案概要） ３ 他の地方自治体における指定管理者取消処分状況 自治体名 施設名 取消処分日 理由（事案概要） ） 様式２−４ 土地、建物及び有価証券（株式数の記載含む）に関する時価情報 構成番号（ ） 土地 名称 場所 面積 簿価（円） 時価 （固定資産税評価額）（円） 簿価（円） 時価 （固定資産税評価額）（円） 簿価（円） 時価（円） 合計 建物 名称 場所 面積 合計 有価証券 銘柄 株数（口数） 合計 ※すべて最終決算時の簿価・時価を記入してください。 ※土地・建物の時価については、固定資産税評価額を記入してください。 ※行が不足する場合は追加してください。 様式２−５ 従業員数の推移 構成番号（ ） 基準日 平成26年1月1日 平成27年1月1日 平成28年1月1日 従業員数 備考 ※各基準日現在の従業員数を記入してください。 ※従業員数には臨時職員・アルバイトを除く社員（パート・契約社員含む）を記入してください。 ※企業合併などで、従業員数が大幅に変わった場合はその旨備考欄に記入してください。 様式３ 構成番号（ 他 施 設 に お け る 運 営 実 績 １ 区内公共施設における運営実績（指定管理者） 施設名 ２ 運営期間 金額 スタッフ人数 業務内容 金額 スタッフ人数 業務内容 区内公共施設における運営実績（業務委託） 施設名 ３ 施設の種類 施設の種類 運営期間 他団体の類似施設における運営実績（指定管理者・業務委託） 施設名 施設の種類 運営期間 形態 金額 スタッフ人数 □指定管 □委託 □指定管 □委託 □指定管 □委託 ※過去３年間における運営実績について記入してください。 ※指定管理者の場合、事業効果があれば、金額・スタッフ人数・業務内容へ記入してください。 業務内容 ） 様式４−１ 管理運営計画（スタッフ体制・組織図） １ 職員体制 経験有 常 合 計 統 括管理 者 業務区分 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 勤 経験無 経験有 非常勤 経験無 パート 等 計 経験有 経験無 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ※「常勤」は１日８時間以上かつ月２０日以上で、１年以上の雇用契約がある者 ※（ ）内は「常勤」のうち期間の定めのない、いわゆる正社員数を再掲すること ※「非常勤」は月あたりの労働時間が常勤の概ね８割以上で、かつ３ヶ月以上の雇用契約 がある者 ※「パート等」は「常勤」 「非常勤」に該当しない者 ※ 経験有は当該業務に１年以上の経験をする者 様式４−１ ２ 組 織 図 共同事業体としての指揮命令系統を踏まえた組織図を示してください。 （業務区分および人数・各業務の責任者等がいればその旨の記入もしてください。） ３ 組織体制及びスタッフ配置に対する考え方 責任体制、業務間連携、人員配置等で配慮、工夫した部分を記入してください。 様式４−２ 管理運営計画（勤務体制） １．標準的人員配置 業務区分 形態 勤務 人数 区分 0 1 2 ２．月間シフト表 ※１ヵ月（３０日）分のシフト表を記入してください。 3 4 5 6 7 8 9 10 勤務時間 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 備考 様式４−３ 管理運営計画（スタッフ確保・育成） １ スタッフの確保 スタッフの確保、雇用に対する考え方を記入してください。 ２ 有資格者の確保 有資格者の雇用計画について、記入してください。 （１）自衛消防技術認定証取得者 （２）防災センター要員講習修了者 （３）防災管理講習修了者 （４）防火管理技能講習修了者 （５）防災管理技能講習修了者 （６）建築物環境衛生管理技術者 （７）電気主任技術者 （８）舞台機構調整（音響機構調整作業）技能士２級以上 （９）照明技術者協会認定２級以上 （10）警備業法に定める講習修了者 （11）上級救命技能認定証取得者 （12）その他、配置予定の技能資格者 名 名 名 名 名 名 名 名 名 名 名 名 名 ３ スタッフの育成（研修・業務マニュアル） 研修メニューや実施スケジュールなど、具体的な研修計画を記入して下さい。 また、業務マニュアル作成に向けた考え方やスケジュールを示してください。 （他施設に おける業務マニュアル作成例などがあれば添付してください） 。 様式４−４ａ 管理運営計画（人件費総括表） 構成番号（ ） １．全体人件費 業務区分 人 数 （内訳） ①給与等 ②交通費 常勤 人 非常勤 人 パート等 人 常勤 人 非常勤 人 パート等 人 常勤 人 非常勤 人 パート等 人 常勤 人 非常勤 人 パート等 人 常勤 人 非常勤 人 パート等 人 合 計 常勤 人 非常勤 人 パート等 人 ２．給与体系等の考え方 ※全体人件費の合計は、原則として年間収支計画の人件費額と一致するよう記入してください。 ※安定した雇用を確保するため、給与体系上の配慮（昇給制度等）があれば記入してください。 ※共同事業体の構成団体ごとに記入してください。 ③社会保険料 ④その他 単位：円 年 間 計 様式４−４ｂ 管理運営計画（人件費内訳） 構成番号（ ） 業務区分 役 職 職 種 単位：円 雇用区 分 人数 ａ １人あたり １人あたり 平均月額給与 年間賞与等 ｃ ｂ 人 円 給与等年額計 算 出 基 礎 円 ａ×（ｂ×12月＋ｃ） 円 ① 合 計 算出基礎 ② 交 通 費 円 算出基礎 ③社会保険料 円 算出基礎 ④ そ の 他 ※雇用区分＝常勤／非常勤／パート等 ※平均月額給与には時間外勤務分を、賞与等には諸手当を含みます ※算出基礎欄は単価、勤務時間、勤務日数を示した計算式を記入してください ※③社会保険料＝健康保険・厚生年金・雇用保険・労災保険の事業主負担分 ※④その他＝福利厚生費、被服費、退職金引当金等 円 様式５ 管理運営についての方針 １ 管理運営するにあたっての理念 管理運営するにあたって、共同事業体としての理念と管理運営の基本的方針を記入し てください。 ２ 区民（利用者）サービスに対する基本方針 サービスの提供にあたって、どのような利用者にどのような満足を与えることを目指 していくのか、全館スタッフに浸透させるべき接客姿勢などについて基本的な考え方を 記入してください。 ３ 効率的運営への取り組み姿勢 管理運営にあたって、サービスの充実を図りながら、どのような創意工夫をもって効 率化を図るのか、組織体制や人員配置の考え方も含めて主たる方策を記入してください。 ４．本事業に参画するにあたっての抱負 運営するにあたっての抱負、本事業に参画するための決意などについて記入してくだ さい。 様式６ 安全管理について １ 防火防災体制 複合施設である当該施設において、館内各管理者と連携して、どのような防火防災体 制を構築すべきか、また、日常的な管理、訓練などに特筆すべき提案があれば、記入し てください。 ２ 防犯、事故等の危機管理体制 傷病者への対応、その他事故、犯罪発生時の対応について、どのような体制を確保して 管理運営にあたるのか記入してください。 また、危機管理マニュアル等があれば、添付してください。 ３ 環境への配慮、二酸化炭素排出量削減の考え方 施設の快適性を確保しながら、どのような方策により環境への配慮や二酸化炭素排出量 の削減に取り組んでいくのか、具体的な方策を記入してください。 様式７−１ 施設設備の適正管理 １ 日常の運転、保守、定期点検等の考え方 （１）日常管理、定期点検の考え方 日常管理、定期点検等の基本的な考え方、これまでの実績やノウハウをどのように活か していくのかを記入してください。 （２）予防保全に対する考え方 老朽化がはじまっている施設管理にあたり、予防保全、施設設備の長寿命化に繋がる創 意工夫、提案を記入してください。 ２ 施設設備不具合時の対応 （１）緊急修繕体制の確保 不測の故障に対して、利用者への影響を最小限におさえるための緊急時体制について 記入してください。 （２）修繕経費等の適正化 修繕費等の経費は、区と実費清算となるため、相互の信頼関係が不可欠です。 どのような考え方や処理によって、区との協議に臨むのか記入してください。 様式７−２ 区内産業への配慮について １ 再委託・小修繕における区内業者の活用 再委託や小修繕にあたって、区内業者への配慮に対する考え方を示してください。 また、具体的な提案があれば記入してください。 ２ 消耗備品調達における区内業者の活用 消耗備品などの購入等にあたって、区内業者への配慮に対する考え方を示してください。 また、具体的な提案があれば記入してください。 ３ 事業全般における区内業者の活用 １．および２．に関わらず区内業者活用における考え方について記入してください。 ４ その他 コスト削減や自社ネットワークとの関連など、区内業者への配慮と両立させるべき課題 とその対応策等があれば記入してください。 様式８−１ 館内の統括経営部門の考え方 １ 統括経営部門の設置 現在、赤羽会館管理事務所が行っている各部門の指揮命令、協議調整について、どの ような考え方で行っていくのか記入してください。また、共同事業体であることのデメ リットをいかに克服するのか、その方策を記入してください。 ２ （仮称）赤羽会館運営協議会の設置 業務基準書において、各管理者の情報交換、業務調整を行い、もって全館の活性化を 図るため運営協議会を設置することとしています。この協議会の運営方針、活用策、区 所管課に求めるべき役割等を記入してください。 ３ 利用者や主催者からの要望・苦情対応 意見・要望・クレームなどの対応、ノウハウなどについて記入してください。 ４ アンケート調査の方法 業務基準書において指示するアンケートをどのように実施するのか、具体的方法を 記入してください。 様式８−２ 主要業務の考え方と具体的サービス水準 業務区分 受付 ／ 警備 ／ 清掃 ／ 駐車場駐輪場 設備衛生保守 ／ 舞台技術 ※この様式は、それぞれの業務区分ごとに作成してください。ただし、上記のうち複数の 業務について、考え方や目指すべきサービス水準が一致する場合には複数の業務区分を ○で囲み併記して差し支えありません。 １ 対象業務区分における基本的な考え方 当該業務区分について、全体業務の中での位置付け、他の業務との連携などについて 記入してください。 ２ 目指すべきサービス水準と実現の方策 現行サービスとの比較、あるいは他施設と比較しながら、できる限り具体的数値など で、目指すサービス水準をわかりやすく示して、その実現方法を記入してください。 例）予約受付時間の延長⇒現在１９時までの予約受付を２１時まで延長 例）フロント・受付電話対応⇒繁忙時の話中状態解消⇒他部門応援体制 例）清掃⇒フロアに落ちているゴミは１０分以内に除去⇒フロントスタッフ定期巡回 例）駐車場駐輪場⇒玄関口として出迎え、見送りのあいさつ励行⇒研修プログラム確立 例）舞台サービス⇒区民団体向けに演出等の相談窓口を設置 ３ サービスの評価方法 ２．に掲げたサービス水準に達しているかどうか、どのように自己点検、評価してい くのか記入してください。 ４ サービスに対する経費の考え方 ２．に掲げたサービス水準のうち、大きく経費を増加させるサービス向上の方策を提 案する場合については、費用対効果の考え方を記入してください。 様式８−３ 情報管理体制についての考え方 １ 個人情報保護 個人情報保護に対する考え方や研修体制等、具体的な方策について記入してください。 （１）個人情報に関する考え方と今後の管理体制 （２）個人情報に関する教育、その他 ２ 情報公開 サービス評価や苦情対応等の情報公開に対する考え方、方法等具体的な方策について 記入してください。 （１）情報公開に関する考え方 （２）情報公開のための方策 ３ その他 取得・認定済みの登録商標等(Ｐマークなど)や、外部監査の実績等があれば、記入して ください。 様式９ 自主事業計画書 １ 事業名・事業内容 具体的に充実を図る項目を記入してください。 ２ 事業実施にあたっての考え方 コンセプトや目標を記入してください。 ３ 業務の流れ 実施方法・設定料金・事業実施における広告や宣伝方法などを記入してください。 ４ 人や設備の配置 配置スタッフの人数やスキル、導入する設備を記入してください。 ５ 収支計画 ①収入 ①−②＝ ②支出 円 この他、事業の実施に伴う資金調達計画（委託金・借入金・自己資金など）、 物価・金利変動、施設競合、需要の変動などに伴う対応策、利用者減少・収入減に伴う対 応策などについて記入してください。 様式９ 自主事業について 自主事業に対する区の考え方は次のとおりです。 ◇ ホールや会議室等の貸出諸室は、公的利用と区民利用の優先的確保を前提とした上で、 利用率の低い諸室や時間帯の利活用策を提案してください。 （公的利用と区民利用の優 先的予約については業務基準書を参照してください。 ） ◇ ホールや会議室等の貸出諸室以外のスペースを活用して行う事業（ロビーコンサート 等）は施設管理や他事業への影響に配慮しながら検討してください 様式１０-１ 資金収支計画書 科 目 収 入 （Ａ） 平成２９年度 支 出 （Ｂ） 当期経常収支差額 （Ｃ）＝（Ａ）−（Ｂ） 前期経常収支差額 （Ｄ） 当期末経常収支差額 （Ｅ）＝（Ｃ）＋（Ｄ） 平成３０年度 平成３１年度 単位：円 平成３３年度 平成３２年度 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ※科目ごとの算出根拠を添付してください。 ※年度によって金額の変動がある場合は、算出根拠で記入してください。 ※科目ごとの仕分けは、各法人会計基準に合わせて記入してください。 ※区からの委託料は、支出科目に合わせた内訳書を添付してください。 ※備品購入費・修繕費については、見込みを記入してください。 様式１０-１ 資金収支計画書（記入例） ※参考資料 単位：円 科 目 平成２９年度 収 入 （Ａ） 平成３０年度 平成３１年度 0 0 0 0 平成３２年度 0 平成３３年度 0 0 利用料金収入 一般利用分 区民利用分 公的利用収入分 指定管理料 清算のない指定管理料 区民利用補てん 減免団体利用補てん 備品購入費 修繕費 支 出 （Ｂ） 0 人件費（社会保険料等事業主負担分を含む） 管理事務費 消耗品費 通信費 租税公課・賠償責任保険等 「申請様式4-4a」は、業務区分を明確に分けて詳細に記入すること。 事業運営費 消耗品費 備品購入費 賃借料（リース料） 印刷製本費 広告活動費 キャンセル料 施設運営管理費 光熱水費 テナント分 保守点検費 修繕費 施設維持管理費 その他 当期経常収支差額 （Ｃ）＝（Ａ）−（Ｂ） 前期経常収支差額 （Ｄ） 当期末経常収支差額 （Ｅ）＝（Ｃ）＋（Ｄ） 0 0 0 0 0 0 ※科目ごとの算出根拠を添付してください。 ※年度によって金額の変動がある場合は、算出根拠で記入してください。 ※科目ごとの仕分けは、各法人会計基準に合わせて記入してください。 ※区からの委託料は、支出科目に合わせた内訳書を添付してください。 ※備品購入費・修繕費については、見込みを記入してください。 様式１０−２ 収益の増加に関する提案 収益の増加を図るための考え方・具体策について記入して下さい。 １ 考え方 ２ 具体策 様式１０−３ 経費の節減に関する提案 経費削減における考え方・具体策について記入してください。 １ 考え方 ２ 具体策 様式１１ 利用料金予定表 変更する場合のみ記入してください。
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