平成 年 月 日 第三者行為による被害届（介護保険） (あて先）一 宮 市 長 （届出者） 住所 氏名 ㊞ 次のとおりお届けします。 支援1・支援2・1・２・３・４・５ 要介護 区 分 保険給付開始日 事故日前の要介護度 平成 年 月 日 非該当・支援1・支援2・１・２・３・４・５ 被保険者番号 住 被害者名 （被保険者名） フ 所 リ 氏 ガ 業 電 話 〒 − ナ 名 生年月日 事故発生日 職 年 月 日 平成 年 月 日 午（前・後） 時 分頃 事故発生 場 所 性 （ ） 別 男 ・ 女 〒 − 事故原因 と 状 況 （ 第 三 者 加害者 （運転者） ） 加 害 者 保有者 (契約者） に 関 す る 自賠責 事 保 険 項 有 任 意 ・ 保 険 無 住 所 職 業 電 話 （ ） 氏 名 電 話 （ ） 住 所 〒 − 〒 − 本人・親族（続柄 ）・事業主・その他（ ） 証明書番号 保険会社 支 保険会社 証券番号 電 介 護 サ ー ビ ス 利 用 状 況 事 業 所 名 住宅改修 （ 福祉用具の購入（ （注意） 年 月 日 男 ・ 女 名 加 害 者 との関係 有 ・ 無 生年月日 性 別 氏 ） ） 利用開始（領収）日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 この申請書に次の書類を添付して提出してください。 1 事故発生状況報告書 2 交通事故証明書 4 誓約書【加害者】 店 名 課 名 話 担当者名 （ ） 医療保険求償等利用状況の有無 保 険 の 種 類 国民健康保険 有・無 後期高齢者医療 有・無 条例による福祉医療 有・無 社会保険 有・無 診療開始日 平成 年 月 日 3 念書(兼同意書）【被害者】
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