An:
Medinetz Ulm e.V.
c/o DRK Übernachtungsheim
Frauenstraße 125
89073 Ulm
[email protected]
Antwortbogen
Ich bin bereit, PatientInnen von Medinetz Ulm e.V. zu behandeln.
Ich möchte aktives Mitglied oder Fördermitglied bei Medinetz Ulm e.V. werden und bitte um
Zusendung des Mitgliedsantrages, bzw. lege den ausgefüllten Mitgliedsantrag bei.
Ich kann
einen
zwei
_____
Patienten je Quartal übernehmen.
Meine Kontaktdaten:
Titel:
Name:
Facharzt für:
Praxisadresse:
Website mit Sprechzeiten:
Telefon:
E-Mail-Adresse:
Ich bin in der Lage pgp-verschlüsselte E-Mails zu verschicken/empfangen und werde meinen
öffentlichen Schlüssel an [email protected] senden.
_________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift
Ich kann mir vorstellen, dass
Frau/Herr
______________________
Facharzt für ______________________
ebenfalls Interesse an einer Kooperation haben könnte. Ihre/Seine Kontaktdaten:

kannst du den Mitgliedsantrag downloaden.

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