Erstattung des Studierendenschaftsbeitrages in Höhe von 1,00 €

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Matrikelnummer:
Pädagogische Hochschule Karlsruhe
Studienabteilung
Bismarckstraße 10
76133 Karlsruhe
Erstattung des Studierendenschaftsbeitrages in Höhe von 1,00 €
Ich bitte um Erstattung des Studierendenschaftsbeitrages in Höhe von 1,00 €.
Begründung:
Ich habe mich zum Ende des Sommer-/Wintersemesters ……………………………. exmatrikuliert.
Ich habe mich mit sofortiger Wirkung zum ………………………………. exmatrikuliert.
Ich werde das Studium zum Sommer-/Wintersemester ………………..……..... nicht aufnehmen.
Doppelzahlung
Ich bin im Sommer-/Wintersemester ……………………………. beurlaubt.
Der Erstattungsbetrag soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
IBAN: .................................................................................................. BIC: ......................................................
Name Kreditinstitut: ...........................................................................................................................................
Kontoinhaber (Name, Vorname), wenn abweichend vom Antragsteller: ……....................................................
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben.
Den Studierendenschaftsbeitrag habe ich bereits (bei der Rückmeldung/Immatrikulation) bezahlt.
........................................................
......................................................................................................
Ort, Datum
Unterschrift
Nicht vom Antragsteller auszufüllen!
Rotabsetzung von den Einnahmen
(anweisende Stelle - Bezeichnung und Nummer)
HHJahr
Kapitel
Titel
8814
21030
BA
Buchungsstelle
MH
KOA
Datum:
KST
auszuzahlender Betrag:
(Euro, Cent)
HÜL-A-Nummer
Handzeichen
(1,00 Euro)
Die Kasse der Pädagogischen Hochschule Karlsruhe wird angewiesen, den Betrag an den obigen Studierenden
auszuzahlen und wie angegeben zu buchen.
Rechnerisch und sachlich richtig
Unterschrift (en)
Stand: 06/2016

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