Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus (UDEM)
Inselspital Bern, 3010 Bern
Telefon: 031 632 40 70
Fax: 031 632 84 14
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www.endokrinologie.insel.ch
Zuweisung für Schilddrüsen-Sprechstunde
in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Datum:
Zuweisender Arzt
Anschrift:
Patient
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Geburtsdatum:
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Dolmetscher gewünscht in (Sprache angeben):
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PLZ Ort:
Telefon P:
Telefon G:
Natel:
Email:
Diagnosen und Zuweisungsgrund / Fragestellung
Klinische Angaben und Bemerkungen
Aktuelle Medikation
Frühere bildgebende Untersuchungsbefunde
Dringlichkeit
Regulär (sobald als möglich)
Notfall (innerhalb 24 Stunden), bitte zeitgleich telefonische Anmeldung
dringend (innerhalb 1 Woche, bitte begründen:
Zuweisung
per Email senden
(bitte nur von HIN-gesicherten
Email-Adressen)

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