Aufnahmeantrag in die AGUB e.V. Geschäftsstelle der AGUB e.V., Hainbuchenstr. 47, 82024 Taufkirchen Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften GbR AGUB e.V. Hausvogteiplatz 12 10117 Berlin Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der AGUB e.V. Ich bin Mitglied in der DGGG e.V.  Ja  Nein geboren am ____________ Titel ____________ Vorname _________________________ Nachname _________________________ Dienstanschrift ____________________________________________________________________ Privatanschrift ___________________________________________________________________ Telefon __________________________ Fax Email ____________________________________________________________________ __________________________ Einrichtung zum Bankeinzugsverfahren: □ Jahresbeitrag € 30,- □ Ermächtigung zum Bankeinzugsverfahren Bank: _______________________________ IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Ich ermächtige die Geschäftsstelle der AGUB, die von mir zu entrichtende Beitragszahlung bis auf Widerruf bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos einzuziehen. Mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung von Daten gem. BDSG im Rahmen der satzungsgemäßen Aufgaben der AGUB bin ich einverstanden Datum, Unterschrift Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften GbR, AGUB e.V., Hausvogteiplatz 12, 10117 Berlin Tel. : +49 30 514 88 33 40 Fax: +49 30 514 88 3 44 [email protected] www.agub.de 1. Vorsitzender: PD Dr. med. Gert Naumann HELIOS Klinikum Erfurt GmbH Frauenklinik Nordhäuser Str. 74 99089 Erfurt Tel: +49 (361) 7814 001 Fax: +49 (361) 7814 002 [email protected] 2. Vorsitzende: Prof. Dr. med. Ursula Peschers Chefärztin für Gynäkologie Schwerpunkt Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie Beckenbodenzentrum München Denninger Str. 44 81679 München Tel: +49 (89) 92794 1602 Fax: +49 (89) 92794 1399 [email protected] Pastpräsidentin/Vertreterin in der DGGG: Prof. Dr. med. Christl Reisenauer Universitäts-Frauenklinik Tübingen Frauenklinik Calwerstr. 7 72076 Tübingen Tel: +49 (7071) 29 82211 Fax: +49 (7071) 29 4386 [email protected] Vorstand / Schatzmeister: Dr. med. Thomas Hagemeier MVZ/SRH Klinikum Suhl Abt.Kontinenz und Beckenbodenchirurgie Albert Schweitzer Str.2 98527 Suhl Tel: +49 (3681) 35 6202 Fax: +49 (3681) 35 5301 [email protected] Beirat: Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Kölbl Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Frauenheilkunde Währinger Gürtel 18-20 A-1090 Wien Tel: +43 (1) 40400 2915 Fax: +43 (1) 40400 2911 [email protected] Dr. med. Rainer Lange Gynäkologische Praxis Bleichstr. 1 55232 Alzey Telefon 49 (6724) 6358 Fax 49 (6724) 941165 [email protected] Prof. Dr. med. Ralf Tunn St. Hedwig-Krankenhaus Große Hamburger Str. 5-11 10115 Berlin Telefon +49 (30) 23112878 Fax +49 (30) 23112728 [email protected] Prof. Dr. med. Volker Viereck Frauenklinik Frauenfeld Kantonsspital Frauenfeld Waldeggstr. 8a CH-8501 Frauenfeld Tel: +41 (52) 723 70 50 Fax: +41 (52) 723 73 64 [email protected]