paulw - und Gewerbeversicherungs

Schadenanzeige Haftpflicht
Versicherungsnehmer (Name und Anschrift)
GOSSLER, LÜBBERS & STAHL
PRIVAT- UND GEWERBEVERSICHERUNGS-MAKLER GMBH
CHILEHAUS B / FISCHERTWIETE 1
20095 HAMBURG
Telefon-Nr. tagsüber:
Vertrags-Nr.:
Schadentag:
Schadenort:
Bitte schildern Sie den Hergang des Schadens
Anspruchsteller
(Name und vollständige
Anschrift)
 Angehöriger
 ja
 nein
 häusliche Gemeinschaft
 ja
 nein
 bei Ihnen beschäftigt
 ja
 nein
Beziehung:
Hinweis für den Ver-
Bitte auf keinen Fall Zahlungen an den Anspruchsteller vornehmen!
sicherungsnehmer:
GOSSLER, LÜBBERS & STAHL · PRIVAT- UND GEWERBEVERSICHERUNGS-MAKLER GMBH
CHILEHAUS B  FISCHERTWIETE 1  20095 HAMBURG  TELEFON 040/328101-0 FAX 040/328101-4288 
WWW.GLS-VERSICHERUNGSMAKLER.DE  [email protected] ∎
GGW G RUPPE ∎ HAMBURG ∎ BERLIN ∎ DORTMUND ∎ D RESDEN ∎ DÜSSELDORF ∎ KÖLN ∎ L EIPZIG ∎ L EVERKUSEN ∎ S TUTTGART
Beschädigte Sache
Anschaffungsjahr
Ist eine Reparatur möglich?
 ja
 nein
Die Sache war
 gemietet
 gepachtet
 geliehen
 in Verwahrung
 zu bearbeiten
 zu reparieren
 zu befördern

 bis €
500,--
 bis € 1.500,--
 bis € 2.500,--
 bis € 5.000,--
Unverbindliche Schadenhöhe
 ca. € ............
Alter der Person
Familienstand
Personenschaden
Beruf
Alter und Anzahl der Kinder
Art der Verletzung
 ja
Arbeitsunfall ?
 nein
Berufsgenossenschaft
dort gemeldet?
 ja
 nein
, den
(Ort, Datum)
(Unterschrift)
GOSSLER, LÜBBERS & STAHL · PRIVAT- UND GEWERBEVERSICHERUNGS-MAKLER GMBH
CHILEHAUS B  FISCHERTWIETE 1  20095 HAMBURG  TELEFON 040/328101-0 FAX 040/328101-4288 
WWW.GLS-VERSICHERUNGSMAKLER.DE  [email protected] ∎
GGW G RUPPE ∎ HAMBURG ∎ BERLIN ∎ DORTMUND ∎ D RESDEN ∎ DÜSSELDORF ∎ KÖLN ∎ L EIPZIG ∎ L EVERKUSEN ∎ S TUTTGART

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