Es betreut Sie: INTER Versicherungsgruppe · Postfach 10 16 16 · 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma GS-/Agenturnummer: Schadennummer: Versicherungsnehmer privat geschäftlichE-Mail Telefonnummer des Versicherungsnehmers: Fahrraddiebstahl-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. Wichtiger Hinweis: Sie vereinfachen die Bearbeitung Ihres Schadens durch die INTER Versicherung AG, wenn Sie folgendes beachten: Der Versicherungsnehmer hat den Diebstahl unverzüglich der zuständigen Polizeidienststelle anzuzeigen. Warten Sie bitte mit der Anzeige nicht länger als 3 Tage. Bitte lassen Sie sich außerdem Ihre Angaben von der zuständigen Polizeibehörde nachstehend bestätigen. Bestätigung der Polizeidienststelle Die Angaben unter den nachstehenden Ziffern 1, 2, 3, 5, 6, 8, 15 und 17 stimmen mit der polizeilichen Anzeige überein. Der Schaden ist registriert als gemäß § StGB Tagebuch-Nr. Datum Dienststempel/Unterschrift des Sachbearbeiters Weiterer Hinweis Fahrräder werden schon nach kurzer Zeit von den Tätern wieder abgestellt. Sie werden dann bei den Fundämtern aufbewahrt. Wir bitten Sie daher, sich bei Ihrem Fundamt zu erkundigen, ob dort Ihr Fahrrad nicht schon wieder auf Sie wartet. Sie sollten jedoch mit dem Gang zum Fundamt mindestens 4 Wochen warten, da erst dann eine große Wahrscheinlichkeit besteht, daß Ihr Fahrrad bei den Fundsachen ist. Sollte Ihr Fahrrad nach dieser Zeit dort nicht als Fundsache abgegeben worden sein, wird Ihnen das Fundamt die untenstehende Bescheinigung unterschreiben. Senden Sie also diese Schadenanzeige erst an uns zurück, wenn Sie die Bescheinigung des Fundamtes beifügen können. Erst mit dieser Bescheinigung ist eine Bearbeitung Ihres Schadenfalles möglich. Bescheinigung des örtlichen Fundamtes Das unter Ziffer 15 beschriebene Fahrrad ist noch nicht als Fundsache hier abgegeben worden. Datum Dienststempel/Unterschrift des Sachbearbeiters 1 Wann haben Sie den Schaden festgestelltAm Uhrzeit 3 Wem gehört das Fahrrad S99982636118000 sa ko sach6 ty 10298 Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen vollständig! 1407 ID108 Anforderungen an den Schadennachweis Bitte fügen Sie die Anschaffungsrechnung für das entwendete Fahrrad und – falls vorhanden – den Fahrradpaß bei. Vielen Dank! 2 Wann haben Sie den Schaden der Polizeibehörde gemeldet 4 Lebt der Eigentümer mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft 5 Wo war das Fahrrad zum Zeitpunkt des Schadens abgestellt: nein ja vormittags/nachmittags Am nein ja auf der Straße in einem Raum oder Sammelgarage in Mehrfamilienhaus anderer Raum wenn ja, war der Raum verschlossen nein wenn ja, sind Einbruchspuren vorhanden, welche nein eigenes Kellerabteil ja Einzelgarage Gemeinschafts-Fahrradkeller ja 6 Wann wurde das Fahrrad dort abgestelltAm Uhrzeit 7 Wann sollte es wieder benutzt werdenAm Uhrzeit Seite 1 von 3 8 War das Fahrrad durch ein Schloss gesichert nein ja durch welche Art von Schloss 9 Wieviel kostete das Fahrrad (Original-Beleg beifügen) EUR 10Wann wurde das Fahrrad gekauft 11Wo wurde das Fahrrad gekauft (Name und Anschrift) 12Wie hoch ist der Wiederbeschaffungspreis EUR 13Wenn nur mit dem Fahrrad fest verbundene Sachen entwendet wurden entwendete Sachen wie hoch ist deren Wiederbeschaffungspreis EUR 14Wurden Sie bereits früher von Fahrraddiebstählen betroffen nein 15Genaue Beschreibung des Fahrrades Herrenrad Damenrad Jugendrad Kinderrad Sportrad Rennrad Klapprad ja, und zwar Marke Rahmennummer Farbe des Rahmens Farbe der Schutzbleche Reifen (Größe, Farbe) Felgen (Größe, Farbe) Beleuchtung Dynamo nein Sattel Rennsattel Gangschaltung ohne ja Scheinwerfer normaler Sattel Duomatik Fünfgang-Kette nein ja Sonstiges Dreigang-Kette Dreigang-Nabe Sonstiges Marke Hat das Fahrrad irgendwelche Besonderheiten 16Bestehen noch andere Versicherungen mit Einschluss von Fahrraddiebstählen Wenn ja, bei welchem Versicherer Wie lautet die Versicherungsschein-Nr. Wurden bei diesem Versicherer Ersatzansprüche gestellt nein ja, und zwar nein ja Hausratversicherung Fahrradversicherung 17Wie entstand der Schaden? (evtl. Anlagebogen beifügen) Bankverbindung Name des Kontoinhabers Geldinstitut (Name, Sitz) BIC S99982636118000 IBAN Seite 2 von 3 Wichtiger Hinweis Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach Versicherungsfall Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestandes dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen zusätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. S99982636118000 Ort und Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers INTER Allgemeine Versicherung AG · Direktion · Erzbergerstraße 9-15 · 68165 Mannheim; Vorstand: Matthias Kreibich (Sprecher), Michael Schillinger, Roberto Svenda, Holger Tietz; Aufsichtsratsvorsitzender: Peter Thomas; Sitz: Mannheim; Handelsregister-Nr. HRB 3181 beim Amtsgericht Mannheim Seite 3 von 3
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